הדפסה

שכר טרחת עורכי דין לבאי כוח נתבעות בגובה 50,000 ש"ח בתביעת רשלנות רפואית שנדחתה

בית המשפט פסק שכר טרחת עורכי דין לבאי כוח נתבעות בגובה 50,000 ש"ח בתביעת רשלנות רפואית שנדחתה

בית משפט השלום בירושלים

ת"א 44761-11-14 _____

בפני	כבוד השופט אמיר דהאן
תובעת		_____
נגד
נתבעים		1. ____ 2. _____

צדדים שלישיים		1. _____ 2. הראל חברה לביטוח בע"מ

פסק דין

זוהי תביעת נזיקין בגין רשלנות רפואית בניתוח לייזר להסרת משקפיים אשר בוצע בתובעת ביום 09.06.02.

הצדדים

התובעת, ילידת שנות השישים של המאה העשרים, טופלה במרפאת הנתבעת 2 (להלן: YYYY) על־ידי הנתבע 1 (להלן: XXXXX).

הנתבע 1, XXXXX, היה ועודנו רופא עיניים מומחה.

הנתבעת 2 היא חברה העוסקת בהקמה וניהול מרפאות לשם ביצוע ניתוחים קוסמטיים וניתוחי עיניים אלקטיביים.

הצד השלישי 1 היא חברה העוסקת בסוכנות ביטוח וביטחה את YYYY.

הצד השלישי 2 הינה חברת ביטוח אשר ביטחה את YYYY.

שני הצדדים השלישיים ייקראו להלן יחד המבטח.

פירוש מונחים רפואיים

כמנהגו של מותב זה בכל עניין מתחום המדע וההנדסה, יפרט בית־המשפט את הפרשנות המוסכמת של המונחים המדעיים המשמשים בפסק־דין זה, כדלהלן:

קרנית – הקרנית (Cornea) היא חלקה השקוף, הקדמי והעקמומי של העין, המבצע את התהליך האופטי של מיקוד האור. צורתו המרחבית האידיאלית היא מחצית כדור.

מקולה (בעברית: פטמית העין) – היא מרכז הראייה, נמצאת במרכז הרשתית. קוטרה כמילימטר אחד, ומרוכזים בה כששה מיליון תאים בעלי יכולת קליטת אור. קולטני האור במקולה קרויים מדוכים (cones), והם רגישים לעוצמת האור ולאורך הגל.

קמירות – מושג מתמטי המכמת את שיעור השינוי בשיפוע משיק לישר עקום או למישור עקום. בדיקת קמירות הקרנית (קרטומטריה) מודדת ערך מתמטי זה על המשטח העקום של קרנית האדם.

בדיקת טופוגרפיה – בדיקה המודדת את עקמומיות כול פניה הקדמיות של הקרנית, ומטרתה לאבחן אי־סדירות בערכי הקמירות של הקרנית, כלומר בכמה והיכן סוטה היא מפניו של חצי הכדור האידיאלי.

בדיקת מיפוי קרנית (קרטומטריה) – מכשיר הקרטומטר מודד רק חלק זעיר במרכז הקרנית, בשטח של שלושה מ"מ, המהווה פחות מאחוז אחד משטחה לפיכך נהוג לבצע מדידות במספר חלקים של הקרנית, בשיטות ידניות או אוטומטיות.

צילינדר (בעברית: גליל) – מצב פיסי שבו המבנה המרחבי של הקרנית הוא בצורת אליפטית או אובאלית במקום כדורית. האפקט המתקבל מבחינה אופטית הוא שבירת האור הדומה לשבירה המתקבלת במנסרה שצורתה גליל, ומכאן שם התופעה.

אסטיגמציה (Astigmatism) – עיוות ראייה שמקורו בפגם מבני בקרנית, הפגם מתבטא בהפרש של רדיוסי הקימור על פני הקרנית ואלה פוגעים בצורתה הכדורית, כתוצאה מכך האור הנכנס לעין אינו פוגע במקומו המיועד ברשתית.

קרטוקונוס (Keratoconus; בעברית: קרנית חרוטית) – אחד הגורמים לאסטיגמציה. עיוות בצורת קרנית העין, כך שהקמירות שלה אינה אחידה ואינה יוצרת צורת כיפה, אלא מעוותת ויוצרת צורה הדומה לחרוט.

קרטוקונוס קפוא או תת־קליני (Forme fruste keratoconus ) – זהו קרטוקונוס חבוי או רדום שאיננו ניתן לאבחנה באמצעות בדיקת טופוגרפיה של הקרנית. מצב זה מרמז על אפשרות של חולשת הקרנית. החלשה נוספת של מבנה הקרנית על־ידי הסרת חלקים מעובייה מפעילה מנגנון שמוביל לתהליך הקרטוקונוס, אם באופן חיצוני על־ידי החלשה ביומכנית, או באופן ביוכימי. לכן קרטוקונוס קפוא מהווה התווית־נגד (קונטרה אינדיקציה) לביצוע ניתוח לאסיק. אין בנמצא קריטריונים טופוגרפיים מדוייקים לאבחנה של קרטוקונוס קפוא.

אקטזיה או קראטואקטזיה (keratectasia) – תהליך של שינוי לא סדיר ועיוות של קמירות הקרנית, הנוצר בדרך־כלל כתוצאה משינויים בעובי הקרנית לאחר ניתוח.

דיופטר – יחידת מידה. משמשת בעיקר למדידת העוצמה (חוזק ריכוז האור) של עדשות או מראות, והיא שווה למינוס ההופכי למרחק המוקד של העדשה (במטרים). זהו "מספר" העדשה. הדיופטר מסומן באות D. מרחק המוקד של עדשה מסומן באות F. הדיופטר מחושב לפי הנוסחה .

ניתוח לאסיק LASIK (Laser-Assisted in Situ Keratomileusis) – ניתוח שבו מבוצע חיתוך שכבה של העין (אשר נקראת בעברית "מתלה"), והסטת המתלה לשם ליטוש הקרנית. ליטוש זה מביא לתיקון אופטי באמצעות שינוי בקמירות. החלק שנותר לאחר החזרת המתלה נקרא "מיטת" הקרנית. עובר לביצוע הניתוח יש לבדוק את התאמתו של המטופל אליו. בין היתר יש לבצע בדיקה של עובי הקרניות בעיניים (בדיקת פכימטריה), זאת מאחר שיש להותיר לאחר פעולת הליטוש של הקרנית עובי מסוים של המיטה.

חדות ראייה נמדדת על־ידי זוג סדור של מספרים. הראשון מייצג את גודלם של התווים + המרחק ביניהם, והשני מייצג את מרחק הנבדק מלוח התווים. למשל, ראייה 6/6 היא היכולת לקרוא ולהפריד מספרים ממרחק 6 מטר, שהמרחק ביניהם הוא דקה אחת של מעלה (1.74 מ"מ – זהו אורך ניצבו של משולש ישר זווית שזווית הראש שלו היא דקת מעלה וניצבו השני 6 מטר) וגודלם 5 דקות של מעלה (8.7 מ"מ), ובסך־הכל 6 דקות של מעלה ממרחק של 6 מטרים.

עובי קרנית שאריתי – עובי הקרנית הנותר לאחר ביצוע השיוף במכשיר לייזר. החלק התחתון של הקרנית שנשאר נקרא RST ובעברית : מיטת הקרנית, לעובייה של מיטת הקרנית ישנו קשר לחוזקה של הקרנית, ואם הקרנית חלשה פיסית – נוצרת סטייה בערכי הקמירות ומכאן מקור לבעיות של מיקוד ראייה.

ניתוח צילוב – ניתוח שבו מוחדר אל תוך העין חומר כימי, שתחת השפעת אור באורך גל מסוים גורם לחיבור מחדש של רקמות הקרנית באופן אשר עשוי לפתור תופעות של אסטיגמציה וקרטוקונוס.

מוסכמות

ביום 09.05.02 פנתה התובעת לYYYY וביצעה בדיקות התאמה לשם ביצוע ניתוח לייזר להסרת משקפיים. הניתוח היה בטכניקת LASIK.

לאחר הייעוץ שקיבלה מXXXXX, החליטה התובעת לבצע את הניתוח. ביום 09/06/02 ניתנה הסכמת התובעת לניתוח בכתב על גבי טופס המיועד לכך, ולאחר מכן בוצע הניתוח, שעבר בהצלחה.

ביום 11.06.02 הגיעה התובעת לYYYY לביקורת שנמצאה תקינה.

ביום 04.07.02 הגיעה התובעת לביקורת נוספת, אשר גם היא נמצאה תקינה.

במועד בלתי־ידוע, על גבי רשומה רפואית שבה לא ניתן לקרוא את התאריך, אישר XXXXX כי ראייתה של הנתבעת שלמה בשתי העיניים.

ביום 27.11.07 התלוננה התובעת בפני רופא עיניים בקופת חולים על תחושת חום בעיניים ומראה כתמים וקיבלה טיפול בטיפות.

ביום 30.12.08 הגיעה התובעת לבדיקה בYYYY. שם נבדקה על־ידי XXXXX עצמו, והוא מצא כי חלה ירידה מסוימת בראייתה בשתי העיניים. כן אובחנה אסימטריה תחתונה בעין ימין.

ביום 24.02.09 נבדקה התובעת על־ידי רופא עיניים בקופת חולים עקב תלונות על כאבי ראש וסחרחורות.

ביום 06.07.10 נבדקה התובעת במרפאת YYYY על־ידי ד"ר פינק. לאחר הבדיקה נרשמו התוצאות הבאות: עין ימין 6/21, עין שמאל 6/12, צורף צילום בדיקת טופוגרפיה ונכתבו המילים "חשד לאקטזיה" באופן מודגש במספר קווים תחתיים. עוד נרשם "ביקורת בעוד כמה חודשים, לשקול משקפיים בינתיים".

ביום 02.08.11 נבדקה התובעת במרפאת YYYY על־ידי ד"ר פינק. לאחר הבדיקה נרשמו התוצאות הבאות: עין ימין 6/45, עין שמאל 6/12, צורף צילום בדיקת טופוגרפיה ונכתבו המילים "מיפוי: כנראה אקטזיה בעין ימין".

ביום 05.09.11 נבדקה התובעת על־ידי XXXXX. הייתה זאת בדיקת ראייה וטופוגרפיה, ואז הוסבר לתובעת כי היא סובלת מעיוות של הקרניות בדגש על עין ימין. עין ימין 6/60, עין שמאל 6/21. לא קיים תיעוד של מיפוי בעין ימין. בסעיף האבחנה נרשם "קרטוקונוס".

ביום 18.10.11 בוצע לתובעת מיפוי חוזר ואז הוצע לה לקבל טיפול הקרוי Cross Linking (להלן: CLX). בוצעו מיפויים חוזרים ונמצאו בהם על פי הרשומה שינויים קלים לרעה.

ביום 13.11.11 בוצע טיפול CLX בעין ימין של התובעת על־ידי XXXXX.

ביום 27.02.12 בוצעה בדיקה על־ידי XXXXX אשר מצא שיפור בחדות הראייה ימין 6/7.5 ועין שמאל 6/6.

ביום 23.06.12 בוצעה בדיקה על־ידי XXXXX אשר מצא כי נשמרה חדות הראייה. עין ימין 6/7.5 ועין שמאל 6/6.

ביום 21.05.13 בוצעה בדיקה על־ידי XXXXX, עין ימין הציגה ערכים של 6/21 (ללא תיקון) ו־6/15 (עם תיקון) ברשומה הרפואית צוין שקיימת עכירות.

ביום 06.01.14 נבדקה התובעת על־ידי XXXXX עקב תלונות על ירידה בראייה. הממצאים שנמצאו – עין ימין 6/45 ללא תיקון ו־6/15 עם תיקון. עין שמאל 6/30 ללא תיקון ו־6/9 עם תיקון.

קיצור טענות התובעת

התובעת טוענת כי בבדיקות מקדימות נמצא צילינדר גבוה בשתי העיניים ועובי קרנית דק מן הממוצע: בעין ימין נמצא צילינדר 4.5, בעין שמאל נמצא צילינדר 2.25, ובשתי העיניים נמצא עובי קרנית של 503/505 מיקרון. המדובר בנתונים אשר אינם מאפשרים ניתוח לאסיק, וביצוע ניתוח לאסיק בנתונים אלה חורג מחובת הזהירות המוטלת על רופא העיניים. XXXXX לא הוכיח את המפרט של מכשיר הלייזר שבו ניתח את התובעת, וההתייחסות של החברה היצרנית לגבי עובי המתלה ואפשרות הסטייה לא באה בפני בית־המשפט בדרך תקינה ואין להתייחס אליה כראיה. נתוני התובעת החריגים האחרים חייבו חובת זהירות מוגברת לעניין עובי מיטת הקרנית מאשר מקובל בחולים עם נתונים התחלתיים סבירים. הסימנים המחשידים היו צילינדר גבוה ועובי קרנית דק מהממוצע.

התובעת טענה כי יש לראות את YYYY וXXXXX כמי שהסתירו את תמונת תוצאות בדיקת מיפוי הקרנית שנעשתה לתובעת ביום 30.12.08. משכך לא ניתן לקבל את טענתו של XXXXX על הבדיקה של עובי הקרנית השארתית שביצע ביום 30/12/08, כאשר XXXXX עצמו הסתיר את תמונת בדיקת המיפוי שביצע לתובעת באותו יום, מעבר להיותה של טענה זו טענה חדשה שהיא הרחבת חזית אסורה. לטענת התובעת יש לזקוף חסר זה לחובת הנתבעים ולמחוק את כתב ההגנה, או לפחות לקבוע כי נתגלתה תחילתה של אקטזיה בבדיקת מיפוי זו.

התובעת טענה כי YYYY מנעה ממנה את העיון ברשומה המקורית של הבדיקה שתאריכה לא ידוע.

התובעת גרסה כי לא הסכימה מדעת לטיפול הרפואי שניתן לה, בשל הפרה של חובת הגילוי והעדר הסברים מספקים על הטיפול. התובעת טענה כי לא קיבלה הסבר על סיכון לקרטוקונוס, לא בכתב ולא בעל־פה, הגם שסיכון זה היה ידוע ומקובל בקהילה הרפואית העוסקת בניתוחי עיניים. אילו הייתה התובעת יודעת על סיכון לעיוות של הקרנית ולעיוורון, לא הייתה מבצעת את הניתוח. התובעת טענה כי האופן שבו מוסברים הסיכונים בטופס ההסכמה לניתוח יוצר הטעיה כאילו מדובר בניתוח בטוח ונטול סכנה. עוד הטעימה התובעת כי הסכמתו של אדם לבצע ניתוח הניתנת על טופס הסכמה ביום הניתוח עצמו איננה יכולה להיות "הסכמה מדעת" על־פי הפסיקה. לחלופין טענה התובעת לפגיעה באוטונומיה שלה.

התובעת טענה כי הניתוח בוצע ברשלנות כך שהושארה מיטת קרנית בעובי דקה מדי, כך הערך שחישבה התובעת נע בין 230 ל־270 מיקרון בקרנית עין ימין ו־246 עד 286 מיקרון בקרנית עין שמאל. התובעת פירטה חישוב הטווח נובע מסטייה הקיימת בבדיקה וטווחים אלה סוטים מן הגבול של 250 מיקרון אם נוטלים לחישוב את הסטייה המרבית.

התובעת טענה כי המצב האמתי הוסתר ממנה בבדיקה בסוף שנת 2008 ובכך נמנעה ממנה האפשרות להרחיב את הבירור במועד מוקדם ולצמצם בכך את הנזק.

התובעת טענה כי XXXXX לא דאג לרציפות טיפול וחפיפה מסודרת עם תום עבודתו בYYYY בסוף שנת 2008, ומשכך לא היה ד"ר פינק שהמשיך לטפל בה מצוי במערך הנתונים הנכון כדי למנוע את הנזק.

התובעת טענה כי גם ד"ר פינק לא הסביר לה את חשיבות תוצאות הבדיקה מיום 06.07.10 וכך מנע ממנה לקבל טיפול תכוף כנדרש או להתייעץ ברופא או במוסד אחר. בו בזמן שבו מנע ד"ר פינק את המידע מהתובעת, דיווח אותו לYYYY ולחברת הביטוח שלה.

התובעת טענה כי העיכוב בביצוע ניתוח הצילוב היה בלתי סביר וחרג מן הרף המקובל והנהוג בטיפול סביר כך שבוצע רק 3 שנים לאחר תחילתה של אקטזיה. התובעת טענה כי בכך הוכיחה קשר סיבתי בין הניתוח לבין האקטזיה והקרטוקונוס ובין תופעות אלה ואי תיקונן במועד לירידה בראייתה. זאת על אף פער הזמנים הגדול.

התובעת טענה כי לא הוכח שגרמה לנזק בעצמה באמצעות שפשוף עיניים, ומכל מקום מהווה הטענה הרחבת חזית אסורה.

התובעת טענה כי יש להעביר את כול נטל הראיה לנתבעת עקב ליקויים ברשומות הרפואיות.

לעניין הנזק טענה התובעת לנכות צמיתה של 35%, קשיים תפקודיים משמעותיים, הפסדי השתכרות, צורך בעזרת צד ג' והוצאות רפואיות וכן נזק בלתי־ממוני.

קיצור טענות הנתבע 1 – XXXXX

XXXXX טען כי אין מקום להעביר את נטל הראיה על יסוד סעיף 41 לפקודת הנזיקין, שכן לתובעת טענות ברורות וידיעה מלאה לעניין נסיבות האירוע ושליטה על מהלך האירוע. אף עיכוב באבחנה ובטיפול נוצרו ברשלנותה־שלה. כך לא ניתן לקבוע כי אירוע המקרה שגרם לה נזק מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבע לא נקט זהירות סבירה.

XXXXX טען כי גבול עובי מיטת הקרנית השארתית שנחשב היה לבטוח ומקובל על רוב הרופאים שעסקו בתחום בשנת 2002 היה 250 מיקרון, ואילו העובי שנותר אצל התובעת היה 270 מיקרון בעין ימין ו־286 בעין שמאל. שניהם בתחום שנחשב אז לבטוח. לעניין זה ישנן אמנם אסכולות שונות, ואין סיבה משפטית או רפואית לבחור דווקא באסכולה קיצונית הנוחה לתובעת, לא מבחינת החישוב שבוצע תוך שימוש בערכי קיצון ולא מבחינת העובי השארתי המזערי. הנתבע 1 הוסיף וטען כי בחישוב ריאלי העובי השארתי המינימלי של קרניות התובעת עומד למעשה על מעל 300 מיקרון.

הנתבע 1 כי התובעת לא הוכיחה שערך הצילינדר היווה בזמנו התווית נגד לניתוח לאסיק נכון לשנת 2002, ואף לא התייחסה לסוגיה החשובה של סימטריה על פני הקרנית.

XXXXX טען כי השתמש במכשיר המוגבל מבחינה הנדסית לעובי שיוף מרבי של 160 מיקרון. משכך, למעשה נותר עובי מיטת קרנית העולה על 300 מיקרון לכל עין. XXXXX ציין כי הוכח שבדרך־כלל סוטה המכשיר אף כלפי מטה בערכי העובי, ומסיר בממוצע בין 120 ל־130 מיקרון.

XXXXX טען כי התובעת לא הראתה כי טיפול צילוב היה נחשב לטיפול יעיל באקטזיה בסוף שנת 2008, ולפיכך יש לדחות את טענתה לגבי עיכוב בהפנייתה לטיפול בצילוב כחוכמה שבדיעבד.

עוד טען XXXXX כי נכון ליום 30.12.08 עדיין לא ידע ולא אבחן מה הגורם לתלונותיה של התובעת, וחשד כי מדובר בשינויים הנובעים מהתעבות של האפיתל בקרנית התחתונה. לאור זאת לא מצא לנכון להביא בפני התובעת מסקנה כלשהי, לא מפני שרצה חלילה להסתיר דבר־מה אלא כי לא הייתה לו עדיין מסקנה. הפתרון הרפואי הנכון היה להזמין את התובעת לביקורת נוספת לאחר חודש, וכך עשה. אלא שהתובעת לא הגיעה לביקורת זו, ואין לה להלין אלא על עצמה. XXXXX סיים את עבודתו בYYYY למחרת היום, בתאריך 31.12.08.

XXXXX הוסיף וטען כי התובעת עצמה גרמה לעיכובים באבחנות ובטיפולים בכך שלא הגיעה לבדיקות וביקורות מקום שנדרשה לכך וכך לא היה אפשר לאבחן במועד את התהליך באופן ובעוצמה המצדיקה טיפול צילוב בזמן שהיה כבר מקובל.

XXXXX טען כי התובעת לא הוכיחה קשר סיבתי במידה הנדרשת במשפט אזרחי בין ניתוח לאסיק לבין היווצרות אקטזיה, לא לאחר ניתוח, ובוודאי שלא 6.5 שנים לאחר הניתוח. לעומת זאת טען XXXXX כי הוכח במשפט שהתובעת נהגה לשפשף את עיניה, דבר המגדיל את ההסתברות לניתוק הקשר סיבתי בין ניתוח הלאסיק לבין הנזק שנגרם לראייתה של התובעת.

עוד טען כי התובעת לא הוכיחה ליקויים בהסכמתה מדעת, וכי ברי על פני טופס ההסכמה מדעת כי הסיכונים האמורים בו ברורים לחלוטין. נוסף על הטופס הכתוב יש למנות את ההסברים שניתנו בעל־פה. מכל מקום משלא הוכח קשר סיבתי בין תופעות של אקטזיה או קרטוקונוס לבין ניתוח לאסיק, אין לראות בכך סיכון ספציפי הטעון פירוט בטופס ההסכמה.

קיצור טענות הנתבעת 2 – YYYY

YYYY הצטרפה לטיעוניו של XXXXX, והדגישה את מחדלי התובעת בהמתנות הארוכות שבין הביקורות והטיפולים. הנתבעת 2 טענה כי אין להאמין לתובעת לעניין ביקור שהתרחש כביכול לאחר שחדל XXXXX לעבוד בYYYY.

YYYY הוסיפה כי העובדה שלא התפתחה אקטזיה בעין שמאל אלא רק בעין ימין מחזקת את ההסתברות כי סיבתה של האקטזיה איננה ניתוח הלאסיק, שנעשה כזכור בשתי העיניים. YYYY הדגישה כי ביום 30.12.08 נעשתה בדיקה של עובי הקרנית בפועל ונמצא כי עובייה 465 מיקרון בעין ימין ו־471 מיקרון בעין שמאל. נתון זה מצביע על כך שהתובעת סיימה את הניתוח עם מיטת קרנית בעובי העולה על 300 מיקרון.

YYYY טענה כי אסטיגמטיזם סדיר בקרניות סימטריות איננו גורם סיכון בניתוח לייזר גם בערכים גבוהים יותר מהערכים שנמצאו אצל התובעת. הוכח כי הגורם הקובע הוא דווקא אי־הסימטריה – ולא בהכרח גודל הצילינדר – וכזאת לא הוכחה אצל התובעת.

YYYY הדגישה כי הוכח שהתובעת ראתה את טופס ההסכמה וקיבלה הסבר מקיף כחודש לפני הניתוח. כן קיבלה הסבר פרונטלי בעל־פה, ביקשה להכניס בטופס שינויים ואף נענתה. השינויים שביצעה התובעת בטופס ההסכמה שומטים את הקרקע מתחת לטענת התובעת כי לא הייתה הסכמה מדעת, ומתחת לטענות התובעת לפגיעה באוטונומיה שלה או להפרת זכויות החולה. עדותה של התובעת כי קיבלה הסבר רק על נושא הזיהום סותרת הן את המשך עדותה והן את התיקונים שהיא־עצמה הכניסה בטופס, וסופה שמעמידה את העדות כולה באור בלתי־מהימן.

YYYY טענה כי אין צורך בהכללת המילים "קרטוקונוס" ו"אקטזיה" בתוך טופס ההסכמה, מקום שבו מופיע במפורש בטופס כי עלולה לחול ירידה בחדות הראייה ושינויים באסטיגמציה, שכן אלה מושגים שקולים. כך הסתבר כי גם פרופ' פיקל עצמו, שנתן חוות־דעת מטעם התובעת, לא הסביר למטופל בתיק אחר (הוא התובע בע"א (מחוזי ת"א) 2079/04) על האפשרות לעיוות הקרנית אלא רק פירט את ההשפעות הנודעות לעיוות הקרנית. התובעת העידה כי תוך כדי ההסבר שאלה שאלות וקיבלה תשובות, לרבות נושא האסטיגמטיזם, דבר הסותר את גרסתה כי לא קיבלה הסבר. לאור זאת טענה YYYY כי גרסתה של התובעת מתפתחת ואין מקום לייחס לה כל משקל.

YYYY הדגישה כי לאחר 2008 המשיכה התובעת שלא להתייצב לביקורות. הדבר הקשה על אבחונה של אקטזיה, שכן לאבחון שכזה נדרש מעקב המוכיח את תהליך ואין המדובר באבחון נקודתי. YYYY טענה כי רק ב־2008 החלו להתפרסם עבודות אקדמיות בתחום הרפואה אשר הצביעו על אפשרות ביצוע ניתוח צילוב לאחר ניתוח לאסיק לשם תיקון תופעות לוואי של ניתוח הלאסיק, ועד היום אין הוכחות ליעילותו של טיפול זה.

YYYY טענה כי על־מנת שבית־המשפט יראה באובדן תמונתה של בדיקה אחת משום נזק ראייתי, עליו להשתכנע כי היעדרה של הראיה החסרה יוצר עמימות ראייתית השוללת מהצד התובע ידיעה עובדתית ופוגעת באפשרותו להוכיח את תביעתו. בעניין שבפני בית־המשפט לא מתקיימים תנאים אלה, שכן התמונה הרפואית המתקבלת איננה עמומה אלא ברורה. YYYY טענה כי יכולות להיות סיבות רבות לאקטזיה – מהן סיבות מבניות ומהן תופעות חיצוניות – ואין לקשור את האקטזיה דווקא עם ניתוח הלאסיק.

YYYY הבהירה כי היא איננה "מוסד רפואי" אלא רשת אסתטיקה שמשמשת אכסניה לפעילותם של רופאים עצמאיים. היא מחזיקה את המבנים, את הציוד ומבצעת שיווק ופרסום, אך הרופאים נשארים עצמאיים באבחון ובטיפול.

לעניין הביטוח טענה YYYY כי היא מבוטחת בפוליסה של אחריות מקצועית אצל המבטח, הן לפי מפתח "יום האירוע" והן לפי מפתח "יום הגשת התביעה". כך לא יכולה הייתה YYYY לדעת כי טענות התובעת עלולות להקים אירוע ביטוחי לפני שנת 2011, ומשכך אין להלין ולטעון נגדה טענות הקשורות לתקופת ההודעה. את מנהגה של הראל לראות את הביטוח כנקבע על־פי יום האירוע ניתן להסיק מאירועים אחרים בתיקי בית־משפט אחרים אשר פורטו בסיכומים.

קיצור טענות הצדדים השלישיים – המבטח

המבטח טען כי הפוליסה היא על בסיס מועד הגשת תביעה, ובמועד הגשת התביעה לא היה המבוטח זכאי לכיסוי.

המבטח פירט כי ביום 22.11.09 ניתנה לYYYY אופציה לרכוש תקופת דיווח מוארכת לכיסוי תביעות, והובהר לYYYY בכתב כי המבטח לא יכסה תביעות שתוגשנה לאחר סיום מועד הגשת הפוליסה – 30.11.09. YYYY לא רכשה את האופציה, רק שנתיים לאחר מכן, ביום 07.09.11, קיבל המבטח דיווח על האירוע נשוא התביעה.

המבטח טען כי YYYY לא הצליחה להראות כי סוכן הביטוח קיבל מממנה הודעה על מקרה הביטוח עוד בעת תקופת הביטוח אך התרשל ולא רשם אותה. המבטח הסביר כי פוליסה על בסיס יום תביעה, דורשת שני תנאים מצטברים – האחד כי האירוע רשלני ימצא בתוך תקופת הביטוח או בתוך התקופה הרטרואקטיבית המוארכת, והשני כי האירוע ידווח למאבטח בתוך תקופת הביטוח. הדיווח על האירוע הוא מקרה הביטוח והוא תנאי־בלעדיו־אין לתוקף הביטוח הן על־פי נוסח הפוליסה והן על־פי פסיקת בתי־המשפט.

המבטח טען כי YYYY סתרה עצמה הן בעדויות בבית־משפט והן בהעלאת טענה הפוכה בתחשיבי הנזק. המבטח טען כי יש להוציא מן התיק את המסמכים הנוגעים לת"א 35319-10-10, ת"א 41386-09-11 ות"א22858-11-11, מחמת שלא הוגשו באמצעות עורכם ומחמת שאינם רלוונטיים ולא הוצגה אסמכתא לקיומם של אותם תיקים. מכל מקום, אין בעצם העובדה שהמבטח נקט מדיניות של ויתורים בתיקים אחרים כדי לזכות את YYYY בוויתורים דומים בעניינו.

המבטח התייחס לטענת YYYY כי פעל בחוסר תום־לב בשעה שהציע אופציית דיווח מוארכת במחיר של 300% יותר מהפרמיה השנתית. לעניין זה טען המבטח כי כבר במסגרת הפוליסה נקבע תשלום פרמיה כנגד הערכת תקופת הדיווח, ולתשלום זה נודע היגיון מסחרי שכן משמעות הארכת תקופת הדיווח היא למעשה מתן זכות תביעה על פני מספר שנים לאחור.

ראיות הצדדים

התובעת

התובעת סיפרה כי הגיעה בהמלצת קרובת משפחה ל"YYYY" פגשה את XXXXX, הוא בדק אותה, עשה לה צילום, היו לה התלבטויות, ורק ביוני עברה את הניתוח. לאחר הניתוח השתפרה ראייתה, היא הגיעה לביקורות באופן סדיר וכעבור שנה אמרו לה שאין צורך לבוא עוד לביקורות נוספות.

בחודש דצמבר 2008 הגיעה ל"YYYY" ביוזמתה כי התחילה להרגיש בעיות בראייה, סנוורים, יובש בעין, טשטוש וסחרחורות. בביקורת עשו לה בדיקת ראייה ומיפוי וXXXXX בדק אותה, רשם לה טיפות אך לא נתן לה הסבר על הבעיה. הייתה זו התובעת אשר יזמה את המפגשים הבאים ובהם קיבלה טיפות אחרות. התובעת תיארה מפגש נוסף אחד עם XXXXX ואז מפגש עם ד"ר פינק. לטענת התובעת היא לא קיבלה רישום על המפגש השני ב 2009 עם XXXXX ולא הסבירה מדוע לא הופיע מפגש זה בחוות הדעת מטעמה. לאחר מפגש שני זה יזמה מפגש נוסף והפעם הוא היה עם ד"ר פינק ב־2010. ד"ר פינק המליץ על חזרה למשקפיים וגם הוא לא אמר לה דבר על התוצאות אלא ביקש לחזור לביקורות נוספות. היא לא רצתה לעשות ניתוח תיקון והלכה והזמינה משקפיים ואחר־כך חזרה בה ודרשה לקבל ניתוח מתקן.

ד"ר פינק אמר לה שאי־אפשר לעשות ניתוח מתקן שכזה מפני שהקרנית שלה דקה מדי ואז הפנה אותה לXXXXX שאליו הגיעה רק בחודש ספטמבר 2011. היא עשתה מיפוי, ראתה שתמונת המיפוי הגיעה למחשב ואז XXXXX העלה את תמונת המיפוי על המחשב הנייד, הסביר לה את הבעיה, הראה את המקומות האדומים במיפוי ואמר שיש לה אקטזיה וקרטוקונוס.

התובעת מסרה כי עבדה בין השנים 2009-2002 עבודה משרדית. העבודה הייתה מול מחשב, ומטבע הדברים התקשתה בעבודה זו נוכח מגבלותיה.

התובעת תיארה כיצד בשנת 2002 חתמה על טופס הסכמה לניתוח ביום הניתוח. 5-4 שנים לאחר יום הניתוח ניגשה לרופא המשפחה עם בעיות עיניים אבל "זה לא היה משהו קריטי". ב־2007 הלכה לד"ר ברש, התלוננה על סנוורים ויובש. ד"ר ברש אמר לה שזה תופעות לוואי של מי שעבר ניתוח לייזר, ונתן לה טיפול נגד היובש. הטיפות הרגיעו את העיניים והיא השתמשה בהן באופן קבוע. הן גם החלישו את תופעת הכתמים ואת הצורך לשפשף את העיניים. התובעת מסרה בעדותה כי נהגה לשפשף הרבה את העיניים באותה התקופה ולא פנתה לYYYY בתלונות באותן השנים, כי הרופא אמר לה שזה אופייני לאחר ניתוח להסרת משקפיים בלייזר. התובעת מסרה כי לXXXXX פנתה רק כי הייתה נסיגה בראייה לטווח רחוק.

התובעת פירטה ואמרה שהיו קשיים בחדות הראייה ובמיקוד ואז החליטה לממש את ההתחייבות של YYYY לתקן את המצב. התובעת לא יכלה להציג מרשם לטיפות עיניים שXXXXX נתן לה ומסרה כי הטיפות שXXXXX רשם לא עזרו לתיקון הראייה.

התובעת מסרה בעדותה כי לא התקשרה לXXXXX משך זמן אלא רצתה לתת לעניין עוד זמן ואז הלכה לרופא בקופ"ח שיבדוק את העיניים שלה. התובעת תיארה כי באותה פגישה שלא תועדה ביקשה מXXXXX שיעשה את ניתוח התיקון והוא אמר לה לחכות קצת. אחרי הבדיקה הייתה התובעת אצל XXXXX בניתוח צילוב. היא האמינה שהניתוח יתקן את הבעיה ולא יהיה צורך לשום פנייה לגורם נוסף, אך תקוותה נכזבה.

התובעת מסרה כי כאשר קיבלה הפניה ב־2010 לאופטומטריסט, הוא התאים עבורה משקפיים, אבל לא אמר לה שראה קרטוקונס. בהמשך העדות (פרוטוקול הדיון מיום 25.01.18, עמ' 13, שורות 3-2) ניסתה התובעת למתן מעט את גרסת השפשופים ואמרה בשלב זה של העדות שלמעשה לא הייתה משפשפת את העיניים באופן קבוע. אך בית המשפט לא מצא לנכון ולא התרשם כי יש לקבל את גרסתה המאוחרת אלא את גרסתה המוקדמת ולפיה נהגה לשפשף את עיניה באופן סדיר. התרשמות בית המשפט בעניינים אחרים הייתה כי אין לבסס ממצאים עובדתיים על עדות התובעת בלא ראיות תומכות ברמה גבוהה.

המומחה מטעם התובעת – פרופ' יוסי פיקל

פרופ' פיקל מסר בחוות־דעתו כי ראיין את התובעת ובדק אותה ביום 09.08.14. התובעת אמרה לו שהיא שאלה ספציפית לגבי האסטיגמציה ונענתה על־ידי XXXXX כי הדבר איננו אמור לעכב את הניתוח. פרופ' פיקל בחן את טופס ההסכמה לניתוח וחיווה דעתו.

פרופ' פיקל תיאר את ניתוח ה"לאסיק" כניתוח שבו חותך המנתח את הקרנית, מרים אותה, משייף את שכבת מיטת הקרנית, ואחר־כך מחזיר את הקרנית למקומה. סיכון לאקטזיה לאחר ניתוח זה תואר בספרות כבר בסוף שנות התשעים, וסיבתו הוערכה כאחוזה בשארית רקמת קרנית דקה מדי. בספרות זו נכתב כי שארית הרקמה הבטוחה היא בעובי של 300 מיקרון, אך הודגש כי חלק מהמנתחים אכן גורסים וגרסו בזמנו כי העובי הבטוח הוא לפחות 250 מיקרון. פרופ' פיקל מסר כי מכשירי החיתוך של המתלה הקרניתי אינם מדויקים מאוד, וכי אכן תיתכן סטייה שתביא לחיתוך עבה מהמתוכנן. תופעת לוואי אפשרית של סטייה זו תועדה בספרות הרפואית טרם ביצוע הניתוח עוד ב־2001. פרופ' פיקל חישב על־פי המסמכים שבפניו את עובי הקרנית השארתית והגיע בחישובו לערכים של 270 בעין ימין ו־286 בעין שמאל. מכאן העריך שהגורם לאקטזיה הוא ירידה מהעובי השארתי הבטוח, שלשיטתו־שלו הוא 300 מיקרון.

עוד מסר כי אסטיגמציה גבוהה מעלה חשד לקיומו של קרטוקונוס סמוי, ומדובר לשיטתו בהתווית־נגד לניתוח לאסיק. לפיכך לדעתו, היה על XXXXX להימנע מביצוע הניתוח, ולכל הפחות להסביר במפורט על הסיכון הגבוה לקרטוקונוס ועל משמעותו על־מנת שהמטופלת תוכל להחליט אם היא רוצה לבצע את הניתוח. עוד הסביר פרופ' פיקל מהו ניתוח צילוב – בניתוח זה מסירים את שכבת האפיתל של הקרנית, מטפטפים חומר על פניה, ואז מקרינים את הקרנית באור בעל אורך גל מסוים. התהליך אמור ליצור קשרים חזקים יותר בין סיבי הקולגן הגמיש המרכיבים את הקרנית, ולעצור בכך את התפתחות האקטזיה. טיפול הצילוב צריך להינתן מוקדם ככל האפשר, ו"יתכן והצילוב היה מועיל יותר אילו בוצע קודם"

לעניין הנזק העריך פרופ' פיקל כי ישנה ירידה בחדות הראייה לצמיתות ואף חוסר יכולת לתקן את הנכות הזו באמצעות משקפיים, לאור תלונת התובעת כי המשקפיים גורמים לה לסחרחורת. פרופ' פיקל הדגיש את המוגבלות של משקפיים בתיקון שגיאת שבירת האור במצב של קרטואקטזיה. גם עדשות מגע קשות, שהן התיקון המומלץ, לא יתאימו, כיוון שהן לא נוחות למטופלת לשימוש.

בחקירתו הנגדית העיד פרופ' פיקל כי ביצע בעבר ניתוחי לאסיק במטופלים, ועשה זאת עד 2012 במכונים שונים. פרופ' פיקל הסביר שקרטוקונוס ואקטזיה הן תופעות דומות – קרטוקונוס קפוא הוא מצב של סימנים התחלתיים למעבר הקרנית למצב חרוטי, כך שפני הקרנית עצמה עדיין לא חרוטיים. ניסיונו של פרופ' פיקל מצביע על כך שהפרקטיקה היא להימנע מלנתח אנשים עם צילינדר גבוה, שכן צילינדר גבוה הוא אחד הסימנים לקרטוקונוס קפוא, אבל הוא יודע שישנה והייתה אסכולה של רופאי עיניים אשר מכירים בצילינדר של 5 כגבול העליון להתווית־נגד לניתוחי לאסיק.

פרופ' פיקל טען כי הערכת הסיכון לקרטוקונוס ומיפוי קרנית הם עניין למודל מתמטי מסוים שפורסם בספרות, והוסיף כי המיפוי שראה המנתח לפני הניתוח הוא גבולי מבחינת מודל מתמטי זה. לשיטת פרופ' פיקל המנתח אמור לבדוק את ההפרש בין התשבורת העליונה בקרנית לתשבורת התחתונה בקרנית. חוסר הסימטריה הזה נמדד ביחידות מדידה הקרויות דיופטר. בדיקה מתבצעת על־ידי מדידת נקודה בחלק העליון ונקודה בחלק התחתון, שלשתיהן אותו מרחק מן המרכז, ואז נבדק ההפרש. צילינדר של 4 הוא צילינדר גבוה וכך מתייחסים אליו ברפואת עיניים, כאשר הסולם המקובל צילינדר 2-1 הוא קטן, צילינדר 3-2 בינוני, וצילינדר 4 ומעלה הוא גבוה. פרופ' פיקל נדרש להעריך את ערכים שאפיינו את עיניה של התובעת, וכינה אותם ערכים בתחום האפור.

יתר חקירתו הנגדית של פרופ' פיקל עסקה בחזרה הלוך־ושוב על טענת התובעת כי תמונת בדיקת המיפוי שבוצעה ביום 30.12.08 חסרה, עוד נשאלו שאלות המתייחסות לעובי השארתי של הקרנית, לדיוקו של מכשיר המיקרוטום, לשיעור הצילינדר ודרך בדיקתו טרם הניתוח, למגבלות שהיו מקובלות על הקהילה הרפואית במועד הניתוח, ולניסיונו המקצועי של פרופ' פיקל, כאשר השאלה במוקד הייתה שוב ושוב הם הערכים אשר מצביעים על חשד לקרטוקונוס סמוי.

פרופ' פיקל ציין כי ההערכה של גבול הסיכון לניתוח במקרה של צילינדר גבוה מבוססת על ניסיונו האישי ועל האופן שבו הוא־עצמו נהג לסנן את החולים, כך שהגבול במדידה של 3 מילימטר ממרכז הקרנית הוא דיופטר וחצי, ובמדידה של 5 מילימטר ממרכז הקרנית הוא 3 דיופטר. ערכים אלה נתפסו על־ידו כערכים שאינם תלויים בשאלת הסימטריה ואף לא בשאלת העובי השאריתי (ובלשונו: "שיהיה לה 600 אם יש לה 4.5 אני לא חותך"). פרופ' פיקל לא הצביע על ספרות רפואית לתמיכה ישירה במנהגו זה להחמיר גם בתוך גבול עובי הקרנית השארתי של 300 מיקרון, שאותו החשיב בעצמו כגבול תחתון מחמיר. הוא הדגיש כי המדובר בהערכה אישית שלו המתבססת על ניסיונו ולא על התניה המופיעה בספרות הרפואית. פרופ' פיקל ראה בכך שלתובעת יש אקטזיה כהוכחה לצדקתו, ואף מסר כי מקרי אקטזיה ראשונים שנזכרו עד 2001 בספרות הרפואית לא היו אף פעם מעל עובי שאריתי של 325 מיקרון.

לגבי ההיסטוריה של ניתוח הלאסיק מסר פרופ' פיקל כי בשנות התשעים היו מנתחים גם מטופלים בעלי ערך צילינדר של 4.5-4, אך בשנת 2000 כבר ידעו בקהילה הרפואית שיש סיכון לאקטזיות ושצילינדר גבוה ומיטת קרנית דקה (250 או 300) מהווים יחד ולחוד גורם סיכון לאותן אקטזיות. עוד בשנת 1999 פורסם מודל מתמטי בשם "קיס"א", שעסק בהגדרת קרטוקונוס סמוי, ומודל זה מכיל ערכים של צילינדר ורגיש להם. מנגד היו וישנם הטוענים כי אסטיגמציה וצילינדר אינם גורמי סיכון. המאמרים "הכי מקלים" להבנתו של פרופ' פיקל טוענים כי גבול ערך הצילנדר הוא צילינדר של 5, אך ציין כי עדיין זהירותו אינה בגדר זהירות־יתר, שכן ההפרשים בין 4.5 ל־5 הם עדיין בטווח הטעות של המדידה.

פרופ' פיקל עומת עם חוות־דעת שמסרו הפרופסורים לווינשטיין, מרין, ובן סירא בתיקים אחרים, ונשאל מדוע הם קבעו כי די במיטת קרנית של 250 מיקרון והוא קובע 300. המומחה השיב כי מדובר בשתי דעות מקובלות, אחת שמרנית יותר ואחת שמרנית פחות, והיא גם הדעה של ה־FDA. מכל מקום, רופא עיניים אשר מוכן לרדת מ־250 מיקרון לא היה בנמצא באותם זמנים וגם לא היום. פרופ' פיקל הדגיש את יתרונו על מומחים אלה כי הם לא עסקו בתוך תחום רפואת העיניים בענייני קרנית אלא התמקדו יותר בענייני רשתית. פרופ' פיקל אישר כי על־פי חישוביו שלו נמצאת התובעת בטווח שבין 250 לבין 286, ואישר כי זהו עובי תקין לשיטתם של הרופאים הגורסים שהעובי צריך להיות מעל 250.

פרופ' פיקל תיאר כי באותן השנים שבהן בוצע הניתוח הוא זוכר שהיו עשרות מאמרים על אקטזיה. המאמר שהביא היה דיווח ראשון על שלושה מקרים, אך ניתן למצוא הרבה דיווחים נוספים. עם זאת, אקטזיה מאוחרת הופיעה בדיווחים מאוחרים, אך לא הייתה ידועה בשנת 2000, מפני שהטכנולוגיה של ניתוחי לאסיק הבשילה רק לאחר שנות התשעים. לעניין הקשר הסיבתי העיד פרופ' פיקל כי ההנחה המקצועית הרווחת היא שמרבית האוכלוסייה סיימה לפתח את האקטזיה הטבעית, שאינה קשורה בגורמי אירוע חד, עד גיל 30. לפיכך ראה פרופ' פיקל לנכון לקשר אקטזיה בגילה של התובעת דווקא עם הגורם הניתוחי. פרופ' פיקל עמד על היעדר הדיוק היחסי של מיקרוטומים (מכשירי החיתוך) והפכימטרים (מכשירי המדידה), ומסר כי במכשירי המדידה יכולים להיות סטיות של עד 10 מיקרון, ובמכשירי החיתוך סטייה של עד 30 מיקרון לכל הכיוונים.

פרופ' פיקל מנה את הגורמים לאקטזיה, לבד מניתוחי לאסיק, והם נטייה גנטית ושפשוף תדיר של העיניים. בבדיקתו מצא פרופ' פיקל כי התובעת אינה נוהגת לשפשף את עיניה, שכן לא ראה ששיפשפה את עיניה בחדר ההמתנה וגם לא בבדיקה. הוא לא רשם זאת בחוות־דעתו מפני שככל הרופאים, הוא איננו נוהג לרשום ממצאים שליליים כמו "לא משפשפת עיניים".

המומחה התייחס לעיכוב בניתוח הצילוב להבנתו יש לבצע טיפול צילוב בכל עת שיש הידרדרות בין מיפוי למיפוי קודם. הידרדרות זו מתבטאת בתהליך התקמרות של הקרנית, בעיקר התקמרות תחתונה. ההפרש בין תוצאות שני מיפויים, שהוא אשר עשוי היה להצביע על התהליך בזמן הקריטי, אינו מצוי בתיק בית־המשפט ולא בתיק הרפואי. על תהליך המצריך ניתוח צילוב למד פרופ' פיקל מכך שתוך חצי שנה אמורה הקמירות התחתונה להתקדם בערכים שבין חצי דיופטר לדיופטר אחד, בפרט אם הנבדק הוא במצב שלאחר ניתוח קרנית שמגדיל את הסיכון. פרופ' פיקל הסביר את מיפויי הקרנית שהוגשו כך שהאזור הירוק במיפוי הוא אזור שבו הקמירות אחידה יחסית, והאזור הצהוב הוא אזור שהקמירות גדולה וחורגת מהנורמה. ההתנהגות המרחבית מביאה לכך שהגדלת הקמירות, יחד עם הגרביטציה, מביאים לתופעה של קמירות תחתונה כלומר שוני בערכי הקמירות בין שני חלקי כדור העין, כך שהחלק התחתון יהיה יותר קמור. מיפוי נורמלי צריך להיות סימטרי עגול ורציף מבחינת הצבע והעיגולים ההיקפיים. פרופ' פיקל מסר שבדיקת החריר שאותה ביצע, דרכה לנטרל את השפעת הקרנית על חדות הראייה, והיא הבדיקה המדויקת ביותר בנמצא לאפשרויות השיפור של חדות הראייה. הטיפול הנכון לקרטוקונוס הוא עדשות מגע קשות אשר הלחץ המכני שהן יוצרות משטח את הקמירות העודפת. יחד עם זאת ישנם בהחלט אנשים הסובלים ממגען של עדשות קשות.

את מצב הראייה של התובעת בדק פרופ' פיקל ללא משקפיים, מתוך הנחה שהיא לא תרצה להרכיב משקפיים. פרופ' פיקל הדגיש כי גם ב־2002 הייתה אסכולה הקובעת קשר סיבתי בין ניתוחי לאסיק לאקטזיה. אלא שהיום קשר זה הוא מעל לכל ספק, בין השאר בשל העובדה שבאוכלוסייה הכללית שלא עוברת ניתוחי לאסיק ישנם שיעורים פחותים של אקטזיה מן האוכלוסייה שעברה לאסיק, ואקטזיה פוסט־לאסיק היא תופעה מוסכמת וקיימת. לעניין טופס הסכמה מסר פרופ' פיקל כי היה לו טופס ייחודי ללאסיק שנעשה במכון "רואים 6:6", שגם הנתבע 1 עבד בו, ושם היו כתובים במפורש דברים על הסיכון לאקטזיה פוסט־לאסיק.

פרופ' פיקל לא ראה בעובדה שתהליך האקטזיה נעצר בעין שמאל כעובדה המצדיקה את עיכוב הצילוב כפי שקרה. המומחה פסל את האפשרות שהתובעת פיתחה בינתיים קטרקט שכן העדשות היו שקופות ולא נמצא ברשתית דבר שיש בו כדי לאשש ממצא כזה. הקרנית, לעומת זאת, הייתה חרוטית, דבר המצביע בבירור על אקטזיה.

המומחה מטעם הנתבע 1 – פרופ' חנא גרזוזי

פרופ' גרזוזי הוא מומחה ברופאת עיניים מאז 1975. מסקנותיו בחוות־הדעת היו כי עובי הקרניות של התובעת היה מעל 500 מיקרון ועובי זה מאפשר ניתוח לאסיק. מיפוי הקרניות הראה אסטיגמטיזם סימטרי לחלוטין גבוה יותר בעין ימין. פרופ' גרזוזי מסר כי אסטיגמטיזם איננו מהווה התווית־נגד לניתוח כל עוד הוא סימטרי, ובמצב זה איננו גורם סיכון להתפתחות אקטזיה של הקרנית. כן מצא כי התובעת זומנה לביקורת כעבור חודש, אך הופיעה רק כעבור שנה וחצי, בחודש 07/2010, ולאחר מכן הופיעה לביקורת רק כעבור למעלה משנה נוספת. על כן קבע כי אם עיכב הדבר את הטיפול, אין לה להלין אלא על עצמה.

פרופ' גרזוזי מסר כי בשנת 2008 לא הייתה הוכחה ליעילות הטיפול בצילוב כנגד אקטזיה, ולכן מעקב ולא צילוב היה הטיפול הנכון לשעתו. כמו כן, במקרה של התובעת לא הוכח כי הירידה בחדות הראייה קשורה בהרעה במצב הקרנית. אין מקום לשייך ירידה זו דווקא לניתוח שעברה שנים רבות לפני כן.

לשיטתו, חדות ראייה אמורה להימדד עם תיקון אופטי מלא, ואילו פרופ' פיקל בדק את התובעת ללא כל תיקון אופטי כלל, שכן פרשת החולה של התובעת איננה מצדיקה היעדר התאמת משקפיים והיעדר שימוש במשקפיים.

עוד מסר כי ישנה התייחסות בספרות הרפואית להפרעת אקטזיה לאחר ניתוח לאסיק גם ללא גורמי סיכון מנבאים, ויש להניח כי המקרה של התובעת הוא מן המקרים האלה. ההנחה כי הירידה בחדות הראייה של התובעת קשורה בקשר סיבתי לניתוח הלאסיק איננה עומדת במבחן תוצאות מדידת השינויים בשלוש השנים האחרונות. אקטזיה היא תהליך מתמשך, ואילו אצל התובעת לא חל שינוי במצב הקרנית בעין השמאלית בשבע שנים האחרונות, ולא נמצא ממצא חדש בעין הימנית בשלוש השנים האחרונות. עוד מסר כי אחוזי הנכות של התובעת הם 10%, לפי תקנה 52(1)ד(2) של תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז–1956, והירידה בראייתה שמהווה את הנכות אינה קשורה לניתוח.

פרופ' גרזוזי מסר בחקירתו כי הוא מכהן כיו"ר איגוד רופאי העיניים, ולפיכך לא כתב מעולם חוות־דעת מטעם תובע בתיק רשלנות רפואית. הוא היה מראשוני העוסקים בניתוחי הסרת משקפיים בלייזר בארץ, אך עוסק גם בקטרקט ורפואה הקשורה בזרימת הדם לעין. פרופ' גרזוזי העיד על עצמו כמי שלפני כ־10 שנים חדל לבצע ניתוחי לאסיק, בין השאר בגלל הסיבוכים שהחלו להופיע, אך ביצע ניתוחי לאסיק רבים מאוד יחד עם עשרות רבות של ניתוחי צילוב.

המשך חקירתו של פרופ' גרזוזי כללה מספר שאלות אשר נסמכו על מאמרים וטפסי הסכמה שלא נחשפו בטרם הדיון, לא במסגרת חוות־דעת ולא במסגרת אחרת של גילוי מסמכים. שאלות אלה זכו להתנגדות ב"כ הנתבעים, ובית־המשפט הורה כי השאלות לא תותרנה אלא אם יסכים המומחה לענות עליהן בלי הכנה, או במסגרת חוות־דעת משלימה בכפוף להוצאות הנדרשות.

מכל מקום, השאלות שעליהן ענה המומחה הראו כי לדעתו היו מספר פרסומים אקדמאיים על אקטזיה שלאחר לאסיק בזמנים הרלוונטיים. המומחה התייחס לפרסומים אלה, מסר כי לו אישית הם גרמו דאגה, אך ברמה המדעית מדובר בסך הכל בפרשות חולה (case reports) ולא במחקרים מסודרים. העד מסר כי היה מקובל בזמנו בקרב רופאי העיניים שבין 1:2000 לבין 1:5000 ניתוחים יכולים לגרום לאקטזיה. איגוד רופאי העיניים לא הנחה לשנות את טפסי ההסכמה מדעת נוכח סיכונים אלה, אך למרות זאת הוא עצמו שינה את נוסח טפסי ההסכמה של מרפאתו כבר בשנת 2002, מתוך זהירות אישית ולא מתוך שכך היה מקובל במועד הרלוונטי. פרופ' גרזוזי לא הסכים כי עובי הקרנית או מספר הצילינדר של התובעת היו בגדר התוויית־נגד לניתוח לאסיק. אף שהיה מדובר בערכים החורגים מן הממוצע, עדיין היו בתוך המקובל בפרקטיקה. לראיה הציג ואף מסר בידי בית־המשפט ספר משנת 2004-2003 בהוצאת ה־American academy of ophthalmology בשם External Disease and Cornea. בספר טקסט זה, אשר על־פי עדותו היה מקובל בתחום מדעי היסוד של רפואת העיניים הקלינית, מופיע עובי קרנית ראשוני של 500 מקרון ומעלה כעובי קרנית הבטוח לניתוח.

פרופ' גרזוזי הסכים כי עלולה להיות סטייה בערך מקסימום של 25% למעלה או למטה מן העובי שהתכוונו לחתוך באמצעות המיקרוטום, אלא שמדובר בסטייה של עד 5% מעובי הקרנית הכוללת. הערך המקובל לעובי שאריתי היה 250 מקרון, וערך קיצון שכזה מתקיים בשיעור של פחות מאחוז מן המקרים. המומחה הדגיש כי בכתיבה המדעית בת הזמן ישנו טווח טעות שונה לחלוטין בין הליכים שעליהם נכתב בספרות המקצועית, ושם נעשה שימוש במכשירי ניתוח מדויקים שאינם מבוססים על כירורגיה ידנית, לבין מחקרים שנעשו על ניתוחים משנות השמונים במכשירים של כירורגיה ידנית. פרופ' גרזוזי ציין כי מדידת עובי הקרנית לאחר ניתוח כוללת גם את מיטת הקרנית שהוחזרה למקום (flap), ועוד ציין כי ישנה בדיקה חדשה בשם "אורה" אשר ממנה ניתן להסיק את יציבות הקרנית.

לעניין אירועי 2008 ברשומה הרפואית של התובעת מסר פרופ' גרזוזי כי לא מצא פגם בטיפול ובהזמנת התובעת על־ידי הנתבעים לביקורת. לשיטתו, אין לבצע טיפול צילוב בטרם ישנה ראיה ברורה לכך שמדובר באקטזיה פעילה ומתקדמת. בשלב זה, שבו יש חשד לאקטזיה, צריך הרופא להזמין את המטופל לבדיקה נוספת בטווח של 6-4.5 חודשים, ואז אם נצפה שינוי יש להמליץ על טיפול צילוב. פרופ' גרזוזי למד מהרשומה הרפואית כי כך היה בפגישתו של XXXXX עם התובעת.

מבחינת הממצאים האובייקטיבים מצא המומחה כי נמצאה הצדקה לטיפול צילוב בין המיפוי של 30.12.08 לבין הבדיקה של 06.07.10, ועל כך מעיד ומספר הצילינדר שעלה מאוד. בשלב זה, ב־07/2010, היה נכון ומוצדק להסביר לתובעת שיש לה תהליך פעיל ושיש לזה טיפול, ובהתאם לכך לעשות ניתוח צילוב. כך גם בבדיקה מיום 02.08.11, שגם בה הודגמה עליה נוספת בהפרעות התשבורת של העין. משכך מצא כי הרופא המטפל נהג נכון בכך שאמר לתובעת לבוא כעבור 4 חודשים, אך התובעת "נעלמה" ולא באה לקבל את הטיפול, ולכן, בעטיה של התובעת נוצר רווח הזמן הגדול והבלתי־סביר בטיפול. פרופ' גרזוזי אישר כי ישנם בנמצא בספרות הרפואית מקרים של אקטזיה לאחר לאסיק אשר הופיעו אחרי שנים רבות, ואף הצביע על מאמר שנכתב בנושא.

לעניין שיעור הנכות הועד כי הצילינדר הקיים אצל התובעת מאפשר תיקון באמצעות משקפיים, ואין שחר לטענת התובעת כי היא עיוורת בעין אחת או בשתיהן. עצם העובדה שהתובעת נוהגת ברכב ללא שימוש בעדשות או משקפיים מעיד על שיעור הנכות הנמוך שלה.

לעניין גורמי הסיכון לאקטזיה במנותק מהניתוח העיד העד כי הגורמים הם: קמירות קרנית גבוהה מעבר ל־4.7 דיופטר; עובי קרנית התחלתי של פחות מ־500 מקרון, שכן חיתוך הקרנית – דרכו להחליש את המבנה הפיסי שלה; טופוגרפיה לא סדירה של הקרנית; קוצר ראייה גבוה מעל 8; שפשוף עיניים על־ידי המטופל.

הנתבע 1

XXXXX הוא רופא משנת 1986 ומומחה לעיניים כבר 32 שנה. הוא עובד עד היום כרופא בכיר בבית־חולים גדול במרכז הארץ, ובמקביל עוסק בהסרת משקפיים בלייזר במרכז רפואי המצוי בבעלותו. XXXXX העיד כי עבד עד שנת 2002 במספר מקומות, ובין היתר בבית־החולים "שיבא" ובמכון YYYY, עד אשר בסוף שנת 2008 פתח את המכון שלו. XXXXX העיד כי עד היום ביצע מעל 20,000 ניתוחי הסרת משקפיים בלייזר, ונתקל ב־3 מקרים של אקטזיה מאוחרת אשר הופיעה מעל 5 שנים לאחר הניתוח.

XXXXX נפגש עם התובעת ביום 09.05.02, בדק אותה ומצא כי היא סובלת מקוצר ראייה משמעותי, שהיה אף חמור יותר ממצבה כיום. צילומי הקרנית הראו אסטיגמטיזם המותאם לבדיקה הקלינית, הוא הסביר לה בדיוק איך עושים את הניתוח, שיטת האלחוש, הפרדת ה־flap, ליטוש הקרנית והשבת ה־flap. ההסבר כלל התייחסות לתקלות בזמן הניתוח, הפרעות בראייה, זיהום והיחלשות הקרנית בטווח הארוך, אשר עלולה להתבטא בעליית ערכי הצילינדר או בצורך מחודש להרכיב משקפיים.

עוד העיד XXXXX כי בשנים האחרונות התברר הקשר החזק בין שפשוף עיניים לבין בעיות בקרנית.

ביום הניתוח עברה התובעת בדיקת ראייה נוספת, חתמה על טופס הסכמה, נכנסה לניתוח והניתוח עבר בהצלחה מלאה. לעניין המיקרוטום שאיתו עבד העיד XXXXX כי עובי החיתוך האמתי הוא 130-110 מקרון. הערך "160" אמנם רשום על המכשיר, אך נדיר לקבל במכשיר זה ערך אמת בסביבה ערכים זו.

XXXXX מסר כי שש וחצי שנים לאחר הניתוח, ביום 30.12.08, הגיעה התובעת עם תלונה של ירידה בראייה. בבדיקתה נמצא כי אכן ישנה ירידה כזו, ועלייה בערך הצילינדר, בעיקר בעין ימין. בבדיקתה אובחנה א־סימטריה בחלק התחתון של הקרנית, בעיקר בעין ימין. XXXXX העיר כי נתן לאלתר טיפול שהתאים לידע הרפואי של 2008 לשם הורדת הלחץ התוך־עיני. הטיפול ניתן למשך חודש, והתובעת הונחתה לקבוע תור לביקורת כעבור חודש. אלא שהפעם הבאה שראה אותה הייתה כעבור שלוש שנים, בחודש 09/2011, ואז ביצע טיפול צילוב. דרכו של טיפול זה שהוא עוצר את תהליך הקרטקונוס ב־95% במטופלים, אך ב־2008 עדיין לא הייתה הוכחה ליעילותו של הטיפול הזה במקרים של אקטזיה שלאחר ניתוח לייזר, שכן סברו כי הצילוב משפיע בעיקר בשכבות החיצוניות של הקרנית. XXXXX מצא כי המהפך האמתי לרעה בכושר הראייה אצל התובעת חל דווקא החל מחודש 05/2013. XXXXX לא ידע להסביר כיצד קרה מהפך שכזה, שהחל דווקא בשינוי לטובה, אלא בעובדה שבתקופה זו החל כבר הטיפול המשפטי בעניינה של התובעת והוא חדל לטפל בה טיפול רפואי.

XXXXX העיד כי המכשיר שבו השתמש היה מיקרוטום אשר לרוב מייצר חתכים שעוביים פחות מ־140 מקרון. הערך האמתי של הסטיות באותו מיקרוקרטום שבו השתמש הוא 25% מעל או מתחת ל־130 מיקרון. טופס ההסכמה שעליו נהג להחתים את המטופלים ענה לשיטתו על בבירור הסיכון לאקטזיה/קרטוקונוס. לגישתו אין טעם להחתים מטופל על המונח "אקטזיה", אלא שיש לציין את המילים "עיוות של הקרנית", "צלקת", "ירידה בחדות הראייה" או "שינוי באסטיגמציה הקיימת". XXXXX העיד כי באותן השנים לא כלל טופס ההסכמה מקום למילוי שעת החתימה. XXXXX לא זכר על מה דיבר עם התובעת לפני שנכנסה לניתוח ואם עבר או לא עבר אתה על הסיכונים האמורים בטופס הסכמה, אך העיד כי בדרך־כלל יש למטופלים שאלות בשלב זה והוא נוהג לענות עליהן. הוא מסביר את נושא העיוות של הקרנית כתופעה שעלולה להתבטא בירידה בראייה ושינוי לרעה במספר המשקפיים ובצילינדר, ולא מסביר את המנגנון הביולוגי המדויק. XXXXX העיד כי הבדיקה השנייה לאחר הניתוח, הייתה בטווח של כ־3 חודשים (התאריך המדויק לא ידוע בשל מדבקה שצולמה עליו).

XXXXX מסר כי כעיקרון ישנו קושי משמעותי לשלול או לאשר את הסיבה לקרטוקונוס ולקבוע אם מדובר בתופעה שהיא תוצאת ניתוח, או תופעה עצמונית אשר מתרחשת ללא קשר עם הניתוח. לעניין משטר הזימון לביקורות מסר כי מקובל היה שהאחריות מוטלת על המטופל והוא חייב להגיע ביוזמתו לביקורות, למעט הביקורת הראשונה לאחר ניתוח, שבה המזכירות אמורה לברר אתו מדוע הוא לא מגיע, במידה והוא לא מגיע. XXXXX מסר כי YYYY נהגו להוציא טופס תיקון לטובת משרד הרישוי בעניין משקפיים.

XXXXX "תרגם" את הרשומה הרפואית שערך ביום 30.12.08: "ממצאי בדיקה קרנית שקופה עובי קרנית 465 ימין 471 שמאל לחץ 13 בשתי העיניים T בעין ימין ושמאל". באותו מעמד ביצע מיפוי קרנית (תמונת המיפוי שלא הגיעה לתיק), והעיד כי אותו מיפוי בוצע בוודאות. אחרת לא היה נותן לתובעת טיפול, שכן לא היה ניתן לאבחן שינויים בקרנית ללא מיפוי. XXXXX העיד כי אם רשם א־סימטריה תחתונה בעין ימין היה הדבר בוודאות בעקבות תמונת מיפוי שראה. הסיבה שהזמין את התובעת לאחר חודש לביקורת הייתה לבדוק האם יש שיפור במצב בעקבות הטיפול ואם יש התחלה או החמרה של אקטזיה. XXXXX הדגיש כי לא הייתה בשלב זה אבחנה חד־משמעית, כי ממילא אקטזיה היא תהליך איטי וניתן לבדוק אותה רק במרווחים של מספר חודשים. מכל מקום, ברור היה לו כי בזמן הבדיקה עדיין לא איבחן עדיין אקטזיה ולא מסר על חשדותיו לתובעת, כפי שאיננו נוהג למסור חשדות ולפגוע בשלוות נפשם של מטופלים כאשר אין בידו ממצא חד־משמעי. מה גם שבאותו הזמן שבה בוצעה בדיקה זו, גם לא היה טיפול רפואי ברור באקטזיה. למחרת היום XXXXX את עבודתו בYYYY.

XXXXX העיד לגבי הבדיקה מיום 05.09.11 שגם אז בוצע מיפוי. הוא לא ידע לומר מדוע לא הגיעה לתיק בית־המשפט תמונת הבדיקה של עין ימין, אך ממילא ישנה בדיקה חודש לאחר מכן. XXXXX העיד כי טיפול הצילוב איננו "תרופת פלאים" אלא טיפול שיש להפעילו בזהירות יתירה, ואכן להערכתו של XXXXX גרם הטיפול הזה בסופו של דבר לנזק כי השפעתו הייתה נרחבת מדי. לדעתו של XXXXX אם הייתה התובעת ממשיכה בטיפול אצלו יכול היה להביאה למצב טוב בהרבה. כאשר החליט על ביצוע הצילום היו לפניו כול המיפויים הקודמים, ולא ייתכן שאבחן אקטזיה ללא המיפויים. בכך הוא מתכוון במילים "מיפויים חוזרים" המופיעים ברשומה הרפואית. לאחר הצילוב הייתה ירידה בראייה, והיא מסיכוני הצילוב, וגם אז איחרה התובעת לביקורות בחודשים. לדעתו של XXXXX היה אותו רופא מקופת חולים מכבי שראה את התובעת בחודש 02/0209 צריך להפנות אותה חזרה לYYYY כדי להמשיך את הטיפול בה.

ד"ר אנדרו פינק

ד"ר פינק הוא רופא עיניים מומחה החל מסוף שנות התשעים. ד"ר פינק עבד בYYYY בין השנים 2014-2007 וערך בין 20,000-15,000 ניתוחי עיניים.

ביום 06.07.10 בדק את התובעת לראשונה. בבדיקה זו ראה כי חלה ירידה בראייתה. בעדותו מסר שאמר לה שאסור לשקול ניתוח חוזר במצב כזה וכי היא צריכה לחזור בעוד מספר חודשים כדי לבדוק את יציבות המצב. התובעת חזרה רק ביום 02.08.11ף, ואז מצא בבדיקה כי עיוות הקרנית החמיר, קיימת התאמה לאבחנה של אקטזיה, והמליץ על טיפול צילוב. בביקור הראשון לא איבחן אקטזיה כי העיוות של הקרנית היה קל יחסית והחלק התחתון של הקרנית לא היה מספיק קמור, ואף לא יותר קמור מהמצב עובר לניתוח, אך בכל זאת קמור יותר משאר הקרנית. להבנתו, אם המצב יציב אין להפנות לטיפול צילוב, אך אם יש דינמיקה במצב בטווח של מספר חודשים אזי ניתן לאבחן את המצב כאקטזיה וצריך לבצע צילוב על־מנת למנוע החמרה נוספת. ד"ר פינק העיד כי מנהגו הוא שלא להדאיג את המטופל שלא לצורך במקרים של ממצאים מינוריים ולא חד־משמעיים כמו שהיו אצל התובעת. בתיעוד הביקור רשם "חשד לאקטזיה" עם הדגשה בקווים תחתונים כדי שהרופא שיבדוק את התובעת אחריו לא יחמיץ את החשד ויבצע את הבדיקות המתאימות. הוא מסר שבמקרים כאלה נהג תמיד להסביר למטופל את חשיבות המעקב.

ד"ר פינק העיד כי לא קיבל כל "שיחת חפיפה" מXXXXX לגבי התובעת, ומסר כי אין ולא היה נוהל שכזה בהינתן מספר המטופלים הגדול ואופי הטיפולים במרפאה. אילו הייתה בדיקת טופוגרפיה מיום 30.12.08 בפניו קרוב לוודאי שהיה מתייחס אליה כבסיס לבחינת הטבה או החמרה במצב המטופלת, אלא שגם אם היה רואה שינוי לא היה מפנה אותה מיד לטיפול צילוב אלא ממתין לביקורת נוספת לאימות התהליך.

ד"ר פינק העיד כי מכון YYYY לא קיים מעקב מנהלי על הזמנה לביקורות, אלא שהייתה על המטופל החובה בצאתו מהרופא לקבוע תור מול מזכירות המרפאה בהתאם להנחיית הרופא. מכל מקום ודאי לא הוא היה מי שאמר לתובעת להגיע בתוך מספר חודשים, ו־ודאי שלא התכוון שתגיע לאחר שנה. ד"ר פינק העיד כי להבנתו ומנסיונו אקטזיה היא מצב דינאמי אשר לעיתים הוא נעצר ולעיתים משתנה, ואילו הייתה התובעת מגיעה לאחר מספר חודשים עם החמרה בקמירות ועלייה במספר היה ממליץ מיד על צילוב.

יותם הוד

יותם הוד הוא מנהל חטיבת אחריות מקצועית רפואית בחברת מדנס.

העד העיד כי YYYY רכשה ביטוח דרך סוכנות הביטוח מדנס. הייתה זו פוליסה מופעלת על בסיס תביעה (claims made). הביטוח החל בשנת 2000 והסתיים ביום 30.11.09. לקראת סוף 2009 הייתה לYYYY שנה עם תביעות רבות, ולכן נתנה להם חברת הביטוח הצעה גבוהה או שלא נתנה הצעה כלל, וכן העמידה לרשותם אופציה דיווח מוארכת (run off) בעלות של כ־300,000 דולר. YYYY דחתה את ההצעה, וכך נשאר האירוע הביטוחי של התובעת, שדווח רק בשנת 2011, ללא כיסוי.

הוד העיד כי לעיתים נותנת החברה פיצוי גם במקום שבו תקופת הביטוח חלפה, אך אין הדבר מחייב אותה לתת כיסוי ללקוחות אחרים במקרים דומים. לעניין תום תקופת הביטוח נשאל מר הוד האם הציע לרופאים שעבדו בYYYY בתקופת הביטוח לרכוש אופציית דיווח מאוחרת, והוא מסר כי המשא־ומתן מתנהל רק מול בעל הפוליסה ולא מול הרופאים עצמם, וכי לא ראה לעצמו חובה להציע לרופאים עצמם לרכוש כיסוי מוארך כאמור. האחריות להודיע לרופאים כי אינם מבוטחים עוד גם על אירועים קודמים בזמן, רובצת לשיטתו על YYYY, ולא על חברת הביטוח שביטחה אותה.

סקירת מסמכים רפואיים רלוונטיים להכרעה

א. טופס קבלה ובדיקת התאמה מיום 09.05.02 – בטופס מתועדת בדיקת ראייה שעורך XXXXX לתובעת, וממנו עולה כי בעין ימין רואה התובעת 6/120 ובעין שמאל 6/45.

ב. טופס הסכמה לניתוח מיום 09.06.02 – בו מתועדת חתימת התובעת. כמו כן הטופס תוקן כך שהזכות לערוך ניתוח חוזר לא תמשך לתקופה של "שישה חודשים" כפי שהודפס אלא נכתב בכתב־יד "12 שנה". הסיכונים שנמנו הינם "תתכן נסיגה בחדות הראייה [...] תופעה זו שכיחה יותר במטופלים בעלי בעיית קוצר ראיה הגבוה בשיעורו ממינוס 6 [...] עכירות בקרנית [...] הופעת אסטיגמציה (צילינדר) ו/או שינוי באסטיגמציה הקיימת".

כמו כן צוין בסעיף 9: "הובהר לי כי הצלחת הניתוח תלויה, בין היתר, בעשיית שימוש בתרופות שיירשמו על ידי הרופא המנתח וכן בהתייצבותי לבדיקות רפואיות על פי דרישות הרופא המנתח ו/או החברה ו/או מי משלוחיהם".

ג. "גיליון מעקב לקוח עיניים" מיום 30.12.08 – בדיקה שנערכה על־ידי XXXXX: "מרגישה נסיגה בראייה [...] R 6\9 L 6\6 [...] מיפוי – ימין אסימטריה תחתונה". כמו כן הורה לתובעת לבוא לביקורת כעבור חודש.

ד. מסמך מיום 24.02.09 – תיעוד ביקור אצל ד"ר דוד ברש. תלונות: "בדיקת עניים במיסגרת בירור כאב ראש = סחרחורת כ"כ ניתבקשה לקחת טיפול הר"מ מהרופא שביצע ה LASIK".

ה. גיליון מעקב לקוח עיניים מיום 06.07.10 – מסמך החתום על־ידי ד"ר אנדרו פינק: "R 6\21+ L 6\12+ [...] קרניות שקועות חשד לאקטזיה [מודגש עם 5 קוים תחתונים, א.ד.] ביקורת בעוד כמה חודשים לשקול משקפיים בנתיים".

ו. בדיקה מיום 02.08.11 – מסמך החתום על־ידי ד"ר אנדרו פינק: "R 6\45 L 6\122 [...] מיפוי. כנראה אקטזיה בעין ימין קרניות שקופות יש להפנות ל X-linking".

ז. מסמך מיום 27.02.12 – בדיקה על־ידי XXXXX. נמצא שיפור בחדות הראייה ימין 6/7.5 ועין שמאל 6/6.

ח. מסמך מיום 23.06.12 – בדיקה על־ידי XXXXX. נמצא כי נשמרה חדות הראייה. עין ימין 6/7.5 ועין שמאל 6/6.

ט. מסמך מיום 21.05.13 –בדיקה על־ידי XXXXX. עין ימין הציגה ערכים של 6/21 (ללא תיקון) ו־6/15 (עם תיקון). ברשומה הרפואית צוין שקיימת עכירות.

י. מסמך מיום 06.01.14 – בדיקה על־ידי XXXXX עקב תלונות על ירידה בראייה. הממצאים שנמצאו – עין ימין 6/45 ללא תיקון ו־6/15 עם תיקון. עין שמאל 6/30 ללא תיקון ו־6/9 עם תיקון.

דיון והכרעה

לאחר סקירת הטענות והראיות יכריע בית־המשפט במחלוקות בין הצדדים וינמק את ההכרעות בקצרה.

התשתית המשפטית היא ברורה ואין מקום להרחיב את הכתיבה עליה. לנתבעים הייתה חובת זהירות מושגית וקונקרטית כלפי התובעת, ולכן על בית־המשפט לבחון האם התקיים קשר סיבתי בין כל אחד משני האירועים (ניתוח הלאסיק והעיכוב בניתוח הצילוב) לבין הנזק הרפואי שטענה לו התובעת. אם קבע בית המשפט שקשר סיבתי מתקיים –יש לקבוע האם נהגו הנתבעים כרופא ומוסד סבירים, נכון לידע הרווח והשיטות הנהוגות והמקובלות בקהילייה הרפואית בזמן הרלוונטי.

בית־המשפט מצא כי:

א. לא הוכח במידה הנחוצה במשפט אזרחי קשר סיבתי בין ניתוח הלאסיק ב־2002 לבין הירידה שאירעה בראייתה של התובעת בשנים 2011-2008;

ב. לא הוכח קשר סיבתי במידה הנחוצה במשפט אזרחי בין הזמן שבו בוצע טיפול הצילוב לבין הירידה בראייה בעינה הימנית של התובעת;

ג. XXXXX וYYYY הוכיחו במידה הנחוצה במשפט אזרחי כי לא חרגו מחובת הזהירות המוטלת עליהם ומרף הטיפול הסביר המוטלים עליהם כרופא ומוסד רפואי, נכון לשנים 2002 ו־2008.

משנמצאו ממצאים ומסקנות אלה – לא מצא בית־המשפט לדון ולהאריך בעניין מצבה הרפואי של התובעת, נכותה הרפואית, נכותה התפקודית וחישוב הפיצויים הנובע מאלה.

ואלה הנימוקים:

א. האם עצם ההחלטה על ביצוע הניתוח ה־LASIK בעיני התובעת, לאור נתוניה הפיסיים, הייתה רשלנית?

בית־המשפט מצא לנכון לקבל את חוות־הדעת של שני המומחים ושל XXXXX ולקבוע כממצא כי הוכח בפני בית־המשפט שרף חובת הזהירות הרפואית המקובל והסביר, נכון לשנת 2002, היה עובי קרנית ראשוני של 500 מיקרון ומעלה, עובי קרנית שאריתי של 250 מיקרון ומעלה ומספר צילינדר נמוך מ־5.יתכן והיו אמנם אסכולות שמרניות יותר, אך אין בית־המשפט עוסק במחלוקת רופאים זו, ודי כי הוכח כי זרם משמעותי בקהילייה הרפואית באותו הזמן דגל בטיפול זה. לזכותו של מומחה התובעת, פרופ' פיקל, ייאמר כי בעדותו לא כיחד כי הייתה דעה שאיננה דעתו באותו הזמן בספרות ובקהילייה הרפואית, וכי דעה זו הייתה משמעותית ומקובלת.

נתוני התובעת ערב הניתוח עמדו בכול הקריטריונים הללו, ולפיכך לא הוכיחה התובעת כי הנתבע 1 חרג מחובת הזהירות הרפואית בעצם ההחלטה של ביצוע ניתוח ה־LASIK. בית־המשפט מציין כי גם מומחה התובעת הדגיש בעדותו את האמור בספרות ובמאמרים שהוגשו בפני בית־המשפט, שלפיו נכון לתקופה הרלוונטית היו קיימות לפחות שתי אסכולות, ואחת מהם גרסה את הערכים האמורים מעלה. משהודה כך גם מומחה התובעת, הרי שגם דיווחים בספרות הרפואית של פרשיות חולים (case reports) על הופעת אקטזיה פוסט־לאסיק, לא היה בהן כדי לעקור את הערכים המקובלים ממקומם, בפרט נוכח המספרים הגדולים של ניתוחי הסרת משקפיים באוכלוסייה הכללית אל מול המספרים הבודדים של מקרי אקטזיה פוסט לאסיק.

שני המומחים היו תמימי דעים כי ההליך הניתוחי מסוג LASIK היה ב־2002 הליך חדיש, וכי היו רופאים שנקטו עמדה שמרנית יותר, ובתוכם מומחה התובעת פרופ' פיקל ומומחה הנתבעת פרופ' גרזוזי. פרופ' גרזוזי אף החמיר עוד עם עצמו וחדל לחלוטין לבצע ניתוחים בטכנולוגית LASIK כעבור מספר שנים. אלא שאין מדובר ברף התנהגות הקובע את גבולות הסביר, אלא ב"מידת חסידות" אשר כל רופא רשאי לקבוע לעצמו, ובמיוחד כאשר מדובר בטיפול אלקטיבי. פרופ' פיקל הודה בהגינותו כי גבול עובי הקרנית השאריתית של 300 מיקרון וגבול הצילינדר של עד 4 צילינדר, שאותם החשיב כגבול תחתון, הם הערכה אישית שלו המבוססת על ניסיונו ולא התניה המופיעה בספרות הרפואית.

בית־המשפט דוחה את הפרשנות הסטטיסטית הקיצונית שהציעה התובעת שלפיה יש לשפוט את עובי הקרנית השאריתי על־פי הערכים המירביים של טעויות המדידה הממוצעות המופיעות בהוראות יצרן של במכשירי הליטוש (מיקרוקרטום) או במכשירי המדידה, ועוד להוסיף ולסכום ערכי מקסימום אלה. ראשית, המדובר בהוכחה לפי מאזן ההסתברויות, ובמאזן ההסתברויות אין להביא בחשבון את מקרי הקיצון הנמצאים בשוליה של ההתפלגות הסטטיסטית כמקרים האמורים לעצב את החלטות הרופא והתנהגותו עם מטופליו.

שנית, גם על־פי חישוביו של פרופ' פיקל עלה העובי השאריתי של הקרניות על 250 מיקרון, וזאת גם בהינתן סטייה של עד 10 מיקרון במכשיר המדידה ועד 30 מיקרון במכשירי החיתוך. שלישית, רף הסטנדרט נקבע בהסתמך על יצרן המכשור הרפואי לוקח בחשבון בעצמו סטייה ומרווחי ביטחון. כך הנחה בית־המשפט העליון בע"א 2714/02‏ פלונית נ' מרכז רפואי בני ציון חיפה, פ"ד נח(1) 516 (2003) קבע שבחישובי הרופאים אין להוסיף את סטיית התקן בזמן קבלת ההחלטה (שם דובר בסוגיה האם לנתח אישה בהריון בניתוח קיסרי בשל חשש לעובר מקרוזומי).

בית־המשפט בוחן את הרף הרפואי הנאות על־פי זמן ומקום ביצוע הפעולה, לפיכך אין להתייחס לחומר רפואי שאיננו מסביבת הזמן הרלוונטית. כך יש להתעלם מחומר רפואי העוסק בניתוחים ידניים (כגון המאמרJosé I. Barrraquer, Keratomileusis for Myopia and Aphakia, 88 Ophthalmology 701 (1981), המאוזכר בחוות־דעתו של פרופ' פיקל) שנעשו בשנות השבעים (ושאינם בטכנולוגיית לייזר), כשם שיש להתעלם מתוצאות מחקרים מאוחרים שאינם אלא חוכמה שבדיעבד.

בית־המשפט מצא כי פרופ' פיקל, מומחה התובעת, ראה בעצם תוצאת האקטזיה במקרה של התובעת, ובאותן פרשיות חולים שקרא, עדות לצדקת ערכי המינימום שקבע לעצמו, אך כאמור אין ההגדרה המשפטית של חובת הזהירות ברפואה מתיישבת עם גישה זו. עצם העובדה שנגרם נזק (גם בהנחה שנגרם) איננה מוליכה ישירות למסקנה שהופרה חובת זהירות או שהייתה חריגה מן הסביר. וכבר הורנו בית־המשפט העליון (ע"א 371/90 סובחי נ' רכבת ישראל, פ"ד מז(3) 345, 349 (1993) כי:

"לכל נזק יש שם ברפואה, אך לא לכל נזק יש שם של אחראי במשפט. לא כל נזק שניתן לצפותו (באורח תיאורטי), המשפט מטיל בגינו אחריות נורמאטיבית".

כן יפים לעניין זה דברי בית־המשפט העליון בע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל – משרד הבריאות, פ"ד מה(2) 142, 151 (1991):

" הכלל הרחב הוא, שלשם פתרון השאלה, אם רופא הפר את חובת הזהירות שהוא חב לחולה, יש לבחון את סטנדרט הטיפול הרפואי הסביר בעת ההפרה. אין לבחון את סטנדרט הטיפול הסביר בראייה מאוחרת או ב'חכמה שלאחר מעשה'".

וכן ראו ע"א 8693/08 הרמן נ' שטרנברג, פס' 20 לפסק־דינו של השופט פוגלמן (24.3.2011):

"אכן, אחריות בגין רשלנות רפואית – כבכל מקרה של רשלנות – הינה אחריות תלוית אשם. באין חריגה מסטנדרט התנהגות סביר, לא ניתן לחייב רופא באחריות, אפילו הטיפול שבו נקט, הוא שהביא בסופו של יום לנזק שממנו סובל הניזוק. במבט ראשון, עלול הדבר לעורר אצל המטופל תחושה של חוסר צדק, שכן האחרון, שנתון לחסדיו של הרופא, סומך עליו ומשליך עליו את יהבו, נותר לשאת על גופו את הנזק, בעוד הרופא בעל הניסיון והמומחיות יוצא פטור. ואולם, עצם קיומו של נזק, אין בו כדי להעיד בהכרח על קיומו של אשם. ודוק: חרף ההתקדמות הרבה שידעה הרפואה, והתפתחות מכשור ובדיקות המסייעים בהצלת חיים, במניעת מחלות, ובהפחתת הסיכון לנזקי לוואי, גם כיום מוסיפות פרוצדורות רפואיות רבות להיות כרוכות בסיכונים שאינם מצויים בהכרח בשליטת הרופא."

גם בענייננו מצא בית־המשפט כי לא הוכחה הטענה הרפואית אשר לפיה מצטברים ערכי עובי הקרנית לערכי הצילינדר ליצירת סיכון משותף. טענה זו אף לא הוכחה בחוות־דעתו של פרופ' פיקל, ובעדותו־שלו אף נטה לנתק בין שני הגורמים האלה והתייחס לכל אחד מהם בנפרד.

משכך, לא מצא בית־המשפט כי הוכחה הפרת חובת הזהירות בהחלטתו של XXXXX לנתח את התובעת בשנת 2002 בהינתן נתוניה הפיסיים שנמדדו על ידו : עובי קרנית ומספר הצילינדר.

בית־המשפט רואה לעצמו חובה נעימה לציין כי שני המומחים העידו בתום־לב וביושר, גם כאשר יכולה הייתה עדותם להתפרש לרעת הצד שהביא אותם. זהו רף חובת הזהירות שמצפה בית־המשפט מכל מומחה המעיד בפניו, בין אם מטעם צד ובין אם מטעם בית־המשפט עצמו.

ב. האם ניתנה הסכמה מדעת לניתוח ה־LASIK?

בית־המשפט שוכנע כי הוכחה הסכמה מדעת אף מעבר לרף ההוכחה הנדרש. בית־המשפט קיבל את עדותו של XXXXX על ההסברים שנהג לתת ועל טיבם של ההסברים האלה. המדובר בטיפול אלקטיבי שהתובעת בחרה בו, וראיה חשובה לכך היא שראתה לעצמה חירות מרובה (וברוכה) לשנות ביוזמתה פרטים על גבי הטופס עצמו.

בית המשפט קיבל את גרסתו של XXXXX כי הסיכון של אקטזיה פוסט־לאסיק היה נחלתם של מספר פרשות חולים, שהופיעו בעיקר טווח השנים 2001-1999. סיכון זה מכוסה ברשימת הסיכונים אשר פורטו בטופס ההסכמה, ובהם היווצרות אסטיגמציה, טשטוש ראייה ואף סיכונים בלתי־צפויים הנובעים מהעובדה שהניתוח תואר כ"חדשני" וכזה שלא נאסף עליו מידע בכמות מספקת לניבוי. עד כדי כך הוסבר הסיכון שהתובעת אף צפתה – ויזמה תיעוד ציפייה זו בכתב – כי ייתכן ויש סיכון והנסיגה בחדות הראייה תביא אותה לצורך בניתוח חוזר בתוך 12 שנים, מטעמים אלה ממש הכריע בית־המשפט לטובתה בטענת ההתיישנות של הנתבעים.

בנסיבות אלה, של תובעת מודעת ודעתנית, וכך גם התרשם ממנה בית־המשפט, רואה בית־המשפט במורת רוח את הוצאת זמנו וזמנם של הצדדים לריק, בטענה אשר אין תיק רשלנות רפואית פנוי ממנה, והיא הטענה המשולבת של "העדר הסכמה מדעת" יחד עם בת־זוגה "הפגיעה באוטונומיה", גם מקום שבו העובדות היסודיות בעדות ובכתב – מראות ההיפך.

בית־המשפט מקבל את עמדתו העקרונית של XXXXX בעדותו ולפיה שמותיהן המקצועיים המדויקים של התסמונות העומדות ברשימת הסיכונים הניתוחיים אינן רלוונטיות לצורך השגת הסכמה מדעת מהחולה, יש למסור הסבר פשוט וברור על התופעות והמגבלות הרפואיות העלולות להיגרם. משעה שנכתב בטופס כי עלולה להיגרם נסיגה בחדות הראייה, עכירות בקרנית והופעת אסטיגמציה, ואסטיגמציה כמו "אקטזיה" ו"קרטוקונוס" פירושה שינויים בקמירות הקרנית, הרי שיש לקבוע כממצא כי תוצאותיה של אקטזיה הודעו מראש כאפשרות בתר־ניתוחית, ניתנה הסכמה מדעת, ונשמרה היטב האוטונומיה של המטופלת־התובעת.

עצם העובדה שמדובר בניתוח אלקטיבי מחדדת את כוחו ועצמאותו של המטופל לסרב בכל עת ולדחות על־אתר, הן את הטיפול והן את הסיכון, ואז לשקול מחדש, לקבל חוות־דעת רפואית נוספת, או לבחור מחדש את המוסד הרפואי המטפל. אין המדובר במטופל המצוי בלחץ שנובע מבחירה בין שתי ברירות רעות בזמן דחוק, כפי שעולה לפעמים בתיקי רשלנות רפואית.

בית־המשפט מצא מהתרשמותו מעדות התובעת, מטופס ההסכמה ומעדותו של XXXXX, אשר ממנה התרשם לחיוב, כי התובעת ידעה את סיכוני הניתוח במידה הנדרשת ואף עמדה על כך שתוכל לנסות ניתוחי תיקון בתוך 12 שנה. כאמור, אם עמדה על כך, משמע שצפתה סיכון של אי־הצלחת הניתוח בטווח הארוך והייתה ערה היטב לסיכון של ירידה בחדות הראייה, אף בטווח הזמן הארוך מאוד.

אשר על כן, טענות אי־ההסכמה מדעת ופגיעה באוטונומיה נדחות, בית־המשפט יביא את התנהלותה של התובעת סביב טענה זו בחשבון בעת קביעת ההוצאות.

ג. האם הוכח קשר סיבתי בין ניתוח ה־LASIK בשנת 2002 לבין הירידה בחדות הראייה שהחלה בשנת 2008?

החלשת מבנה הקרנית בעקבות פעולות של שיוף וחיתוך תוארה במספר מאמרים בספרות המדעית, וכן זכתה לאישוש ותמיכה בחוות־הדעת ובעדות המומחים.

בית־המשפט דוחה את עמדתה של הנתבעת 2 שלפיה לא הוכחה עקרונית כל אפשרות לקשר סיבתי רפואי בין ניתוח LASIK לבין אקטזיה העלולה להופיע בעקבותיו, ונראה כי התובעת הוכיחה כי קיימת אפשרות לקשר כזה.

מורכב יותר הוא פער הזמנים הגדול שבין הניתוח לבין הופעת תסמיני האקטזיה. אין מחלוקת כי בין חמש לשש שנים התהלכה התובעת ללא משקפיים וללא תופעות לוואי. אקטזיה מאוחרת לא הייתה ידועה כתופעת לוואי של LASIK בזמן ביצוע הניתוח, ולפיכך לא ניתן היה לשקול אותה כסיכון אפשרי לאחר שנים רבות. פרופ' פיקל עצמו העיד כי המדובר בטכנולוגיה שהבשילה רק בסוף שנות התשעים, ומשום כך מיעוט העדויות על תופעת לוואי נדירה זו. את הקשר הסיבתי מצא פרופ' פיקל בצירוף העובדות שמצא כי מרבית האוכלוסייה מפתחת קירטוקונוס ממקור בלתי־ניתוחי עד גיל 30, ובהינתן גילה של התובעת, מצא כי סביר לקשור את האקטזיה דווקא עם הגורם הניתוחי.

מנגד, חיווה פרופ' גרזוזי את דעתו כי הירידה בחדות הראייה איננה קשורה בהכרח בהרעה במצב הקרנית, וההרעה במצב הקרנית לאחר זמן כה רב איננה קשורה בניתוח, ואת זאת הוא לומד מהיעדר שינוי במצב הקרנית בעין השמאלית בשבע השנים שלפני מתן חוות־דעתו, ומהיעדר שינוי במצב הקרנית בעין הימנית בשלוש השנים לפני מתן חוות־דעתו.

בית־המשפט מצא לנכון לאמץ את חוות־דעתו של פרופ' גרזוזי על כי חלוף הזמן ותוצאות הטיפולים אינם מתיישבים עם הקשר הסיבתי הנטען. בית־המשפט מצא כי גורמים אחרים (כמו שפשוף עיניים תדיר) עלולים בסבירות גבוהה יותר להביא לשינוי בקמירות הקרנית, בית המשפט הביא בחשבון כי בעדותה של התובעת עצמה (עמ' 4 לפרוטוקול, שורות 16-4) עלה כי היא נהגה לשפשף את עיניה בתדירות גבוהה ומשמעותית, דבר זה לא הובא בחשבון על־ידי פרופ' פיקל למרות שהעיד על כך כסיבה לאקטזיה, אך עלה בבירור בעדות התובעת. אף XXXXX העיד כי מאז 2011 – שאז פורסם הקשר בין שפשוף עיניים להחלשת הקרנית – החל להזהיר את המטופלים על כך, ומאז לא פנה אליו איש בתלונה דומה.

באיזון בין הראיות מצא בית־המשפט לאמץ את חוות־דעתו ועדותו של פרופ' גרזוזי ולקבוע כי לא נמצא כי התובעת הוכיחה במאזן ההסתברויות הנדרש במשפט אזרחי כי היה זה ניתוח ה־LASIK אשר גרם לה לשינויים בקמירות הקרנית לאחר כחמש ־שש שנים של מצב לאחר ניתוח קרנית שנמצא מוצלח. ההסתברות כי הגורם לשינוי היה תהליך תדיר, כמו שפשוף עיניים, היא גבוהה יותר או למצער, שווה. משכך קובע בית־המשפט כי הקשר הסיבתי בין ניתוח הלאסיק בשנת 2002 לבין הירידה בחדות הראייה והאקטזיה החל משנת 2008 – לא הוכח במידה הנדרשת במשפט אזרחי, וכי הגרסה שלפיה נגרם הדבר מהתנהגותה של התובעת מתיישבת יותר הן עם העובדות והן עם התרשמות בית־המשפט מעדות התובעת ומעדותו של פרופ' גרזוזי.

בית־המשפט מצא כי יש לדחות את טענת התובעת כאילו טענת הקשר הסיבתי הנוגעת לשפשוף עיניים תדיר, היא "טענה חדשה שעלתה רק בסיכומים" ויש לראות בה משום הרחבת חזית אסורה. בית־המשפט מצא כי הנתבעים לא היו יכולים לדעת על מנהגה לשפשף את עיניה באופן תדיר עוד בשלב הגשת כתבי הטענות, ולמרות זאת צוינה בכתב ההגנה של הנתבע 1 טענה חלופית כי מקור הנזק במעשי התובעת. מכל מקום, משעלתה העובדה בעדות חיה בפני בית־המשפט, הוכחה עובדתית באופן ברור, והמומחים נשאלו עליה, שוב אין בית־המשפט יכול להתעלם ממנה ומן ההסתברות שלה בבואו לדון בשאלת הקשר הסיבתי.

ד. האם העיכובים שחלו בביצוע טיפול הצילוב אירעו ברשלנות הנתבעים?

כחמש שנים של ראייה טובה, ללא צורך במשקפיים, חלפו למן היום שהחלה התובעת, לשיטתה־שלה, לחוש בירידה בחדות הראייה. כארבע שנים נוספות חלפו עד שעברה טיפול צילוב בעינה הימנית. בית־המשפט בחן את הגורמים לחלוף הזמן כעולה מן המסמכים ומעדות התובעת. ומצא כי התובעת לא הוכיחה כי התנהלות כושלת או רשלנית של הנתבעים היא שהובילה לעיכוב בטיפול הצילוב לו טענה.

הטיפול בשנת 2008 – בית־המשפט שוכנע מעדויות הרופאים פרופ' גרזוזי, ד"ר פינק וXXXXX שהעידו לפניו כי טיפול הצילוב כנגד אקטזיה בשנת 2008 לא היה עדיין רלוונטי כטיפול מקובל, ולא הוכח עדיין שתועלתו מרובה מנזקו. גם בשנים 2011-2009 היה טיפול זה מותנה באבחנה ברורה בראיות של תהליך אקטזיה מתמשך ורציף, שאיננו נעצר מעצמו או כתוצאה מטיפול שמרני. בהתאם לכך בוחן הרופא את קצב השינוי בקמירות הקרנית בטווחים של מספר חודשים בין בדיקה לבדיקה, כאשר הבדיקות הינן בדיקות טופוגרפיה על פני הקרנית המפוענחות על־ידי הרופא בהיבטים של השינוי שחל במיקום הקמירות וברציפותה.

בית־המשפט מקבל כי תפיסה רפואית יסודית זו, של אקטזיה כתהליך דינמי ולא כממצא יחיד בבדיקה פיסיקלית, היא תפיסה שהוכחה על־ידי הנתבעים, ובפרט דברים אמורים בזמן המדובר שבו טיפול הצילוב היה מוטל בספק והיה בגדר טיפול משני בעל חסרונות ידועים, ובכפוף לאי הצלחה מוכחת של טיפול שמרני רציף.

אכן, מחדל הוא כי תמונת המיפוי הצבעונית של עינה הימנית של התובעת מיום 31.12.08 לא הגיעה לתיק בית־המשפט. מחדל זה בשמירת הרשומה הרפואית מנע ראיה מן התובעת ורובץ לפתחה של הנתבעת 2, האמורה לשמור את המסמכים הרפואיים. הן XXXXX, שהעיד כי היה בפניו מיפוי, והן התובעת, לא ידעו לתת הסבר לכך שתמונת המיפוי עצמה הייתה חסרה. אלא שגם אם העדרה של ראיה זו יוביל את בית־המשפט להניח את ההנחה הקיצונית ביותר עם עמדת התובעת והיא כי תמונת המיפוי הראתה נתוני קמירות מדאיגים של עין התובעת - כאלה שנצפו אצלה ב־2010, הרי שניתן לראות מן הרישום שהגיע לידינו כי כך ראה זאת גם XXXXX. הדבר נלמד הן מאבחנתו הברורה על ירידה בראייה בעין ימין והן ממצאיו בעין ימין של א־סימטריה תחתונה.

בעקבות כך הורה XXXXX לתובעת להגיע לביקורת נוספת בעוד חודש.

בית־המשפט לא קיבל את גרסתה של התובעת כי ביקור שכזה התקיים. גרסה זו אינה נתמכת בכל רשומה רפואית או מסמך, סותרת את העובדה שXXXXX כבר חדל לעבוד בYYYY בזמן הבדיקה לשיטתה, ואף לא מופיעה בחוות־הדעת מטעמה.

בית־המשפט קובע כי הוכח שהתובעת עצמה לא שיתפה פעולה עם מרווחי זמן הבדיקה שהומלצו לה, וסופה שהגיעה למיפוי נוסף רק כעבור שנה וחצי. זאת על אף שביקרה גם בקופת חולים ושם נאמר לה במפורש כי עליה לחזור ולקבל טיפול אצל הרופא שביצע בה את ניתוח הלאסיק. והנה, גם כעבור שנה וחצי, כאשר נבדקה התובעת על־ידי ד"ר פינק, וזה איבחן אצלה על סמך מיפוי חשד ברור לאקטזיה. גם אז עדיין לא מיהר ד"ר פינק להמליץ על צילוב ובחר לבצע ביקורת נוספת בעוד מספר חודשים.

בית־המשפט מצא בעניין זה להעדיף את חוות־הדעת של פרופ' גרזוזי ולקבוע כי הנתבעים הצליחו להוכיח כי אי־ביצוע צילוב דחוף בשלב זה ובשנים אלה (2010-2008) והעדפת ביקורות שוטפות וטיפול שמרני על פניו – לא הייתה בגדר טיפול רפואי רשלני או חריגה מחובת הזהירות ומן הטיפול הסביר. בית־המשפט שוכנע כי בשנים אלה (2010-2008), העדפתו של טיפול צילוב על המשך מעקב וטיפול שמרני עדיין לא הייתה מקובלת.

בית־המשפט קיבל את גרסתם של XXXXX וד"ר פינק שלפיה האחריות לקביעת תורים למעקב (למעט הביקורת הראשונה לאחר הניתוח) מוטלת על כתפי המטופל ולא על כתפי המרפאה. כך היא לשונו המפורשת של החוזה עליו חתמה הנתבעת, וכך מנהגו של עולם – בצאתו של החולה מבדיקת הרופא, הוא קובע בעצמו תור לביקורת במזכירות אם כך הונחה על־ידי הרופא. התובעת לא נהגה כן, ולא עלה בידה להסביר לבית־‏המשפט מדוע.

הוכח כי מנהגם של הרופאים בהתאם לפרקטיקה הרפואית המקובלת היה קביעת ביקורת בכל מספר חודשים על־מנת לאשש את קיומה או אי־קיומה של אקטזיה, כאשר אבחנה כזאת מותנית בקצב שינוי בקמירות הקרנית עם הזמן. מדידה שכזאת מחייבת מרווחי זמן קצרים בין הביקורות, אך הוכח כי מרווחי זמן אלה לא היו בשליטת הנתבעים אלא בשליטת התובעת. מרווחי הזמן שבחרה התובעת לקבוע לעצמה לא עמדו ברף הנדרש של הטיפול הרפואי הנכון שנקבע על־ידי רופאיה, ועל מרווחי זמן אלה, אין לה להלין אלא על עצמה – בין אם עכבו הללו את הצילוב החיוני כפי שמסר פרופ' פיקל בעדותו ובין אם לאו.

עובדה מוסכמת היא כי בדיקות הביקורת ואף הטיפולים הניתוחיים הנוספים לא כללו תשלום נוסף והיו במסגרת החוזה הראשוני, כך שלא התקיים כל תמריץ כלכלי שלילי המרתיע את המטופל מקביעת תורים נוספים ככל שיידרש. אם בחרה התובעת שלא לקבוע תורים נוספים – הסתכנה מרצון. הנתבעים הוכיחו כי מרווחי הזמן הגדולים שגזרה התובעת על עצמה היו בניגוד להוראותיהם, וסופם שמנעו רציפות בטיפול ובאבחנה, בין אם נעשו בתוך מרפאות YYYY ובין אם נעשו במרפאתו החדשה של XXXXX, שאליו הופנתה התובעת במסגרת הרציפות הטיפולית הנדרשת.

משכך, לא מצא בית־המשפט כי התובעת הוכיחה שהעיכוב בטיפול הצילוב נבע מרשלנות הרופאים או רשלנות המרפאה בקביעת התורים או בזימונם. ההיפך מזה הוכח – התובעת לא הצליחה להסביר מדוע לא נהגה כמצוות רופאיה וכיצד התחלפו אצלה הוראות לביקורת כל "כמה חודשים" לביקורות כל שנה ויותר, גם נוכח הפנייתה המפורשת מאת רופא קופת־החולים אל רופאי YYYY. אין צריך לומר כי רופא אינו יכול לקיים את חובתו המקצועית ולטפל באדם שאינו מציית להמלצותיו הרפואיות ואינו מגיע אליו. ויש להזכיר כי המדובר בהפרת תניה חוזית מפורשת בחוזה בין הנתבעת לתובעת.

הטיפול בשנת 2011 – דבר הלמד מסופו רואה בית־המשפט מאירועי 2011, כאשר התייצבה התובעת לביקורות כראוי, בוצע ניתוח הצילוב (בעינה הימנית תחילה) ללא שיהוי, בתוך כ־3 חודשים. גם אז, כפי שהתברר, הצלחת טיפול הצילוב בשינוי מרקמה של הקרנית והטופוגרפיה שלה לא הייתה שלמה, ולהערכת XXXXX ייתכן שאף הזיקה.

משכך קובע בית המשפט כי גם לו יתהפך נטל הראיה, הרי שהנתבעים הוכיחו שלא הם גרמו לפער הזמנים בין המיפוי הבעייתי הראשון (סוף 2008) לטיפול הצילוב (סוף 2011), ובנסיבות הראיות הזמן והטיפול המקובל לא ניתן ללמוד מפער זה סטייה מחובת הזהירות המוטלת עליהם.

ה. האם הוכח קשר סיבתי בין העיכוב בטיפול הצילוב לבין נזקי התובעת?

בית־המשפט מצא כי בוצע בעינה השמאלית של התובעת טיפול צילוב. טיפול זה הביא להטבה זמנית, אך לאחריה נרשמה הדרדרות משמעותית גם ביחס לעין שלא עברה את טיפול הצילוב. כאמור, ביום 21.05.13 בוצעה בדיקה נוספת על־ידי XXXXX, עין ימין הציגה ערכים של 6/21 (ללא תיקון) ו־6/15 (עם תיקון), וברשומה הרפואית צוין שקיימת עכירות.

חוות־הדעת של פרופ' פיקל מטעם הנתבעת הייתה מסויגת בנושא, ובעניין זה ציין כי "יתכן והיה (טיפול הצילוב) מועיל יותר לו בוצע קודם". אף שהיה נחרץ מעט יותר בחקירתו, הרי פרופ' פיקל לא התייחס בחוות‏־דעתו לרלוונטיות של טיפול הצילוב ב־2008, ונראה לבית־המשפט כי אין בחוות־דעת מסויגת זו כשלעצמה כדי להקים ולהוכיח אחריות בנזיקין. לא כל שכן כשמולה עומדת חוות־דעתו של פרופ' גרזוזי הגורסת גרסתה בבירור, וכבר שנו חכמים כי "ברי ושמא – ברי עדיף" (בבלי, כתובות יב, ע"ב).

הואיל ולא הועלו טענות על רשלנות בטיפול הצילוב עצמו אלא רק לעניין השפעת העיכוב, לא חיוו המומחים את דעתם על מידת הצלחתו של הטיפול. אך XXXXX העיד כי לדעתו ההתדרדרות במצב עינה הימנית של התובעת נובעת מכך שטיפול הצילוב לא זכה לתוצאות משביעות רצון, ומשהתקיימו בטיפול הצילוב סיכוניו האופייניים, סופו שהחמיר את חדות הראייה של התובעת והביא להצטלקות הקרנית.

במצב דברים זה, יקשה על בית־המשפט לקבוע כי עיכוב שנוצר בטיפול שלא הצליח בסופו של דבר – הוא שהביא לנזק נוסף.

השוואה בין שתי העיניים נותנת משנה־תוקף לקביעה זו. התובעת ורופאיה נמנעו מלבצע את הטיפול גם בעין השנייה למרות שסבלה מתופעות דומות. השוואה בין שתי העיניים משכנעת כי טיפול הצילוב שנעשה בעין ימין לא הועיל ממילא, כאמור בחוות־דעתו של פרופ' גרזוזי, ובית־המשפט לא שוכנע כי הוכחה יעילותו של טיפול הצילוב עד כדי קביעה כי עצם עיכובו גרם נזק.

משכך קובע בית־המשפט כי לא הוכח קשר סיבתי בין חלוף הזמן מאז תלונותיה של התובעת בסוף 2008 ועד לביצוע ניתוח הצילוב ב־2011 לבין נזק נטען שנגרם לראייתה.

אחריות צדדי ג'

בית־המשפט נדרש לראיות בנושא אחריות חברת הביטוח וסוכניה, ולא מצא כי הנתבעת 2 הוכיחה שמבחינת מועד ההודעה היה כיסוי ביטוחי בתוקף, לא במפורש ולא מכללא.

בית־המשפט שמע את העד מטעם סוכנות הביטוח ומצא כי דבריו מהימנים ונתמכים היטב במסמכים, ומנגד נוכח בהיעדר מסמכים נחוצים להוכחת הכיסוי הביטוחי. משכך יש לקבוע כי הנתבעת 2 שקלה את שיקוליה הכלכליים ו־ויתרה על הארכת תקופת ההודעה אשר הוצעה לה במחיר שהוצעה. ראיות אחרות מטעם הנתבעת 2 לא הובאו וטענתה בהודעה לצד שלישי (סעיף 10 להודעה) לפיה נמסרה הודעה על מקרה הביטוח כבר ב – 2002 לא הוכחה ואינה עומדת במבחן ההיגיון שכן מוסכם על הצדדים כי בשנים 2002-2008 לא היו לתובעת כל תלונות על הטיפול הרפואי שקיבלה.

אמת נכון הדבר, לעיתים בוחר מבטח, משיקוליו־הוא, להכיר בחבות ביטוחית גם מקום שאין כיסוי ביטוחי בתוקף, אך הדבר מסור לשיקוליו המסחריים של המבטח. בית־המשפט לא יכפה שיוויון בין לקוחותיה של חברת ביטוח במתן הטבה מסחרית וולונטרית כזאת או אחרת. אם בחרה חברת הביטוח שלא להיטיב לפנים משורת הדין והחוזה בין הצדדים- לא יבוא בית המשפט ויכפה עליה לעשות כן.

הדבר היה ידוע לנתבעת 2, ולא ברור מדוע גרפה הנתבעת 2 את מבטחותיה לשעבר, סוכנות וחברה, להליך משפטי ארוך וסבוך, אשר הודעה לצד ג' המשיכה וסיבכה אותו עוד יותר שלא לצורך.

משכך, נדחית ההודעה לצד ג', והתנהלותה של הנתבעת 2 תבוא לידי ביטוי בפסיקת הוצאות מתאימה.

תוצאות והוצאות

בית־המשפט לא מצא כי התובעת הוכיחה רשלנות מצד הנתבעים בטיפול בה, ולא הוכיחה קשר סיבתי בין נזקיה לבין מהלך הטיפול.

התביעה נדחית.

הודעה לצד ג' נדחית בהעדר חבות ביטוחית.

התובעת בחרה לנהל הליך ארוך ומורכב בהינתן חלוף הזמן שבין הניתוח לבין תלונותיה הראשונות על הנזק ובהינתן חוות הדעת מטעמה.

הנתבעת 2 בחרה גם היא את הבחירות הדיוניות האמורות מעלה, והתנהלות זו אינה מצדיקה התחשבות בהוצאות.

משכך מצא בית־המשפט כי יש לחשב את שכר טרחת עורכי הדין והוצאות המשפט על־פי הכללים הקבועים בכללי לשכת עורכי הדין (התעריף המינימלי המומלץ), התש"ס–2000, לתביעה כספית, כאשר סכום התביעה מחושב על־פי סיכומי התובעת, כעולה על 1,052,500 ש"ח.

אשר על כן, תשלם התובעת לנתבעים את הסכומים הבאים:

לנתבע 1 – שכר טרחת עו"ד בסך 26,251 ש"ח וכן שכר מומחים ועדים ששילם על פי הוכחות תשלום.
לנתבעת 2 – שכר טרחת עו"ד בסך 26,251 ש"ח. וכן שכר מומחים ועדים ששילמה על פי הוכחות תשלום.

הנתבעת 2 תשלם לצדדי ג' 1,2 בחלקים שווים שכר טרחת עו"ד בסך 26,251 ש"ח. וכן שכר מומחים ועדים ששילמו על פי הוכחות תשלום.

בסכומי ההוצאות לא חושב מע"מ, בשל זהות הצדדים הצריכים לעניין כגופים ואנשים המקזזים מע"מ.

כול סכומי ההוצאות ישולמו בתוך 90 יום, ולאחר מכן ישאו הפרשי ריבית והצמדה עד לתשלומם בפועל.

זוהי גרסה ללא פרטיה המזהים של התובעת אשר פורסמה בהתאם לפסק הדין המקורי ובהעדר התנגדות הצדדים.

זכות ערעור כחוק.

פסק הדין השלם ניתן ביום 23-05-21 .

גרסה ללא פרטים מזהים פורסמה היום, י"ט חשוון תשפ"ב, 25 אוקטובר 2021.

אמיר דהאן