בית המשפט המחוזי דן בהבדל בין מועד התפרצות מחלה ובין מועד אבחון מחלה

בית המשפט המחוזי קיבל ערעור חברת ביטוח, והבחין בין מועד התפרצות מחלה ובין מועד אבחון מחלה, לעניין פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה

 

 

 

בית המשפט המחוזי בתל אביב - יפו בשבתו כבית-משפט לערעורים אזרחיים
ע"א 871-04-20 הראל חברה לביטוח נ' א.ק

 

 

לפני	כב' השופטת אביגיל כהן, סגנית נשיא
המערערת		הראל חברה לביטוח בע"מ
נגד
המשיב		____

 

 

פסק דין

 

 

1. לפני ערעור על פסק דינו של בית משפט השלום בתל אביב (כב' השופט הבכיר מנחם (מריו) קליין) מיום 8/2/2020 בת.א.10569-03-18 ולפיו התקבלה תביעתו הביטוחית של המשיב נגד המערערת.

 

2. המקרה שלפני ממחיש היטב את חוסר המתאם בין עשיית משפט ובין עשיית צדק.

לעיתים, במחלוקת שבין מבטח ומבוטח, יוצא הלב אל המבוטח ,אשר נמצא בעמדת נחיתות מול חברת הביטוח.

חברת הביטוח נתפסת כ"כיס עמוק", אשר לא יקרה לה דבר ,לו תשלם למבוטח כספים, גם אם "לפי הספר" אינה צריכה לשלם לו.

יחד עם זאת, יש לזכור, כי כאשר בית משפט נדרש ליתן פסק דין לפי הדין ולא לפנים משורת הדין או במסגרת של פשרה כלשהי, עליו לחייב את חברת הביטוח בדין רק אם הוראות הדין המהותי והפרוצדורלי מאפשרים זאת.

אני סבורה כי במקרה דנן, לא ניתן היה לקבל את תביעתו של התובע ולכן אין מנוס מקבלת הערעור.

 

 

 

 

 

3. חזית המחלוקת לפי כתבי הטענות.

          א)       כתב התביעה:

התובע יליד שנת 1958. עבד בבנק לאומי והיה מבוטח אצל הנתבעת (להלן גם: "הראל") בפוליסת ביטוח חיים, המכסה בין היתר מקרה של גילוי מחלות קשות.

בסעיפים 3-4 לכתב התביעה נכתב "ברחל בתך הקטנה":

"3. התובע אובחן בשנת 2014, כסובל ממחלת פרקינסון (להלן: "המחלה") המחמירה מבחינת תסמיניה ואשר מתבטאת, בין היתר, ברעד בידיים וברגליים, חולשה ואיטיות כללית, אי יציבות, נוקשות שרירים והפרעות דיבור.

4. כתוצאה מהתפרצות המחלה והחמרתה כמפורט לעיל, זקוק מרשי לסיוע בביצוע פעולות יומיומיות (ADL).

מצ"ב תיעוד רפואי, מסומן כנספח ב' ומהווה חלק בלתי נפרד מכתב התביעה".

 

התיעוד שצורף הוא סיכום ביקור בבית חולים שיבא (מרכז סגול למדעי המוח המכון להפרעת תנועה) מיום 18/9/2017.

נכתב בו כי סיבת הביקור היא: "ביקורת – פרקינסון" ותחת הכותרת: "מהלך מחלה" נכתב כי שנת הופעת המחלה היא 2014:

"...במעקב מרפאתנו מפברואר 2016..." "...ADL – עובד משרה מלאה. עצמאי בתפקוד".

בסיכום הביקור נכתב בין היתר: "מטופל עם תמונה המתאימה למחלת פרקינסון אידיופטית התחלתית קלה".

 

לפי כתב התביעה ,ביום 15/11/17 הגיש התובע תביעתו לחברת הביטוח לשם קבלת פיצוי בגין מחלות קשות אך תביעתו נדחתה ביום 17/1/18 בטענה כי במועד התפרצות המחלה לא היה לתובע כיסוי ביטוחי אצל הראל.

הכיסוי הביטוחי אצל הראל הוא מיום 1/9/2016.

 

 

 

 

 

 

 

          ב)       כתב ההגנה:

(1)      הכיסוי הביטוחי למחלות קשות בפוליסה הקולקטיבית לעובדי בנק לאומי הוא רק מיום 1/9/2016.

משאובחנה מחלת הפרקינסון אצל התובע בשנת 2014 – וזו הודאת בעל דין, אזי לא הייתה בתוקף פוליסה לכיסוי ביטוחי בשל מחלות קשות ולכן נדחתה תביעת התובע בשל היעדר כיסוי ביטוחי.

 

(2)      משלא צורפה חוות דעת רפואית לכתב התביעה יהיה מנוע התובע מלהוכיח עניין שברפואה מכוח תקנה 127 לתקנות סדר הדין האזרחי התשמ"ד – 1984 (להלן: "התקנות הישנות").

 

(3)      בהעדר חוות דעת רפואית גם לא הוכחה הזכאות לקבלת פיצוי בגין מחלה קשה.

 

4. לא בכדי הארכתי בסקירת הטענות לפי כתבי הטענות, שכן כתבי הטענות גודרים את חזית המחלוקת שבין הצדדים.

ככל שמי מבעלי הדין מבקש לפרוץ את גדר המחלוקת העולה מכתבי הטענות עליו לבקש תיקון כתב טענות וכל עוד לא תוקן כתב הטענות, יש להיצמד לחזית המחלוקת העולה מכתב הטענות בלבד, אלא אם כן, הצד שכנגד מוותר על טענותיו בכל הקשור להרחבת חזית או לשינויה.

יפים לעניין זה הדברים שנכתבו  בעע"מ 9317/05 משאבות השלום בע"מ נ' הוועדה המקומית לתכנון ולבנייה "יזרעאלים" (26/10/10) בסעיף 21:

 

"מושכלות ראשונים הם כי גדרי המחלוקת בין בעלי הדין נקבעים על פי כתבי הטענות המוגשים על ידם. שינוי מגדרים אלה מחייב תיקון כתבי הטענות בהיתר בית המשפט.

 

 

 

 

 

 

קביעת גדרי המחלוקת על פי כתבי הטענות ממקדת את השאלות שבמחלוקת שבהן יש להכריע; היא מבהירה לנתבע או למשיב מהן הסוגיות שמפניהן הוא צריך להתגונן במישור העובדתי והמשפטי כאחד. היא מגדירה לבית המשפט מהם העניינים שבמחלוקת שיש לדון בהם, לשמוע ראיות לגביהם, ולהכריע בעניינם. לכלל האוסר על חריגה מכתבי הטענות בהליך הדיוני טעם דיוני ומהותי כאחד. במישור הדיוני – האיסור מחייב היצמדות להגדרת השאלות שבמחלוקת על פי כתבי הטענות כגורם המבהיר ומייעל את המשימה הדיונית. במישור המהותי – הוא מונע פגיעה ועיוות דין כלפי הנתבע או המשיב, הערוך להתגונן בסוגיות העולות בכתבי הטענות, ואינו צופה טענות נוספות העשויות לעלות נגדו, שכלפיהן לא ניתנה לו הזדמנות סבירה להתגונן, בין במישור העובדתי ובין במישור המשפטי. האיסור על הרחבת חזית מעבר לחזית הדיונית שנקבעה בכתבי הטענות כפוף רק להיתר בית המשפט לתקן את כתב הטענות, או להסכמה מפורשת או מכללא לכך של הצד שכנגד (ע"א 759/76 פז נ' נוימן, פ"ד לא(2) 169, 173 (1977); ע"א 3199/93 קראוס נ' ידיעות אחרונות, פ"ד מט(2) 843, 874 (1995); ע"א 6799/02 יולזרי נ' בנק המזרחי המאוחד בע"מ, סניף בורסת היהלומים, פ"ד נח(2) 145, 152-151 (2003); אורי גורן סוגיות בסדר דין אזרחי 91-88 (מהדורה עשירית, 2009)).

 

בשלב קדם המשפט ,כאשר הגדיר בית משפט קמא את המחלוקת  בתיק קמא נכתב על ידי כב' השופט קליין  בהחלטתו מיום 7/11/18 כדלקמן:

"בפני תביעה עפ"י פוליסת ביטוח.

התובע, יליד 1958, היה מבוטח בפוליסת ביטוח חיים קולקטיב של עובדי בנק לאומי אצל הנתבעת הכוללת, לטענתו, כיסוי נוסף במקרה של גילוי מחלה קשה.

 

בשנת 2014 אובחן התובע כסובל ממחלת הפרקינסון ובשנת 2017 הגיש תביעה למימוש זכותו לפיצוי חד פעמי לפי הפוליסה.

 

 

 

 

 

 

ההגנה כופרת בחבות, והסבירה לביהמ"ש שהכיסוי למחלות קשות הוסף בחודש 9/16, כך שאינה מכסה גילוי מחלה קשה בשנת 2014.

ב"כ התובע המלומד, מנסה לשכנע את ביהמ"ש שפרשנות נכונה של סעיפי הפוליסה צריכה להביא דווקא את ביהמ"ש שקיים כיסוי ויש לשלם את תגמול החד פעמי.

 

ב"כ הנתבעת המלומד, הבהיר לביהמ"ש שהפרשנות הזו היא לא נכונה והיא גם יכולה להביא למצבים אבסורדיים ולפיהם חב' הביטוח תבטח מי שכבר קרה לו הארוע הביטוחי בדיעבד, ואין לזה הגיון כלכלי..."

 

הדגש אינו במקור

 

זו הפלוגתא בתיק כפי שהוגדרה נכונה בשלב קדם המשפט וזאת על בסיס כתבי הטענות, שנותרו כפי שהם ולא תוקנו, ואף לא הוגשה בקשה לתקנם.

 

 

          במקרה דנן, הקפיד ב"כ המערערת – הנתבעת על התנגדותו להרחבת חזית.

בית משפט קמא בפסק דינו מצטט מחקירתו הנגדית של התובע – המשיב (עמ' 3 לפסק הדין) ובמסגרת הציטוט ניתן לראות כי ב"כ המערערת הנתבע: "... חוזר על ההתנגדות להרחבת חזית וטענות שאינן ברפואה...".

 

גם בסיכומיו בעל פה חזר על התנגדותו. (עמ' 11 שורות 18-25 לפרוטוקול מיום 12/12/19).

על כן, אין מקום להכריע במחלוקת שלא על פי חזית המחלוקת שהוגדרה בכתבי הטענות.

 

5. פסק דינו של בית משפט קמא:

א)       נקבע כי ליבת המחלוקת בין הצדדים היא "סביב מועד אבחון המחלה". התובע טוען שאובחנה בסוף שנת 2016, ומאידך הנתבעת טוענת "שאבחונו במחלה נקבע טרם נכנסה לתוקף הפוליסה החדשה" (מספטמבר 2016).

כאשר בית משפט קמא סקר את תמצית טענות הצדדים נכתב (עמ' 2 לפסק הדין) כי לפי טענות התובע הוא החל לסבול מתסמיני מחלת הפרקינסון החל משנת 2014 אך אובחן רק ב- 2016.

 

ב)       בית משפט קמא קבע, כי יש לפרש חוזה ביטוח כנגד מנסחו ולטובת המבוטח לפי ההלכה הפסוקה.

פוליסה צריכה להיות מדויקת בהגדרותיה ומקרה ביטוח אינו עצם התחלואה אלא גילוי המחלה הקשה.

מהממצאים והראיות שבתיק עולה כי דווח על סימפטומים ראשונים של פרקינסון עובר לשנת 2016, אך אבחון ודאי קיים רק בדו"ח הביקור מיום 18/9/2017 והתביעה הוגשה כחודשיים לאחר מכן.

 

ג)        נקבע כי נכון למועד הפקת הדו"ח (18/9/17) עדיין תפקד התובע באופן עצמאי ולא עונה לשלושה מתוך שישה הקריטריונים שהוגדרו בפוליסה כאשר מתגלה מחלה קשה (זקוק לעזרת הזולת בפעולות אלו: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים וניידות), ואילו הנתבעת טוענת כי אובחן כחולה עוד לפני 1/9/2016 – כניסת הפוליסה לתוקף.

המבוטח לא נדרש למלא הצהרת בריאות ולא נשאל בדבר סימפטומים מחשידים למחלות קשות. יש רצף ביטוחי בין פוליסות כלל והראל.

התובע פעל בתום לב ויש לקבוע כי מועד 18/9/17 הוא מועד גילוי המחלה הקשה לפי הגדרתה בפוליסה.

                   

על כן, חויבה הראל לשלם למשיב את סכום הפיצוי בצירוף הוצאות בסך 50,000 ₪.

 

6. המערערת טענה כי פסק הדין שגוי הן מבחינה עובדתית והן מבחינה משפטית. הוא ניתן במנותק מהפלוגתאות שעלו בכתבי הטענות.

נקבעו קביעות רפואיות מבלי שהוצגו ראיות בעניין.

בית משפט קמא אף קבע כי גילוי המחלה הוא 18/9/2017 ובדו"ח הרפואי מאותו יום עלה כי התובע עצמאי ואינו חוסה תחת 3 מתוך 6 הקריטריונים שהוגדרו בפוליסה. כלומר – לפי אותו דו"ח כלל לא אירע מקרה הביטוח. ברור אם כך שהתובע לא היה זכאי לתגמולי ביטוח על בסיס דו"ח זה.

הודגש, כי מועד אבחון מחלת הפרקינסון בשנת 2014 מעולם לא היה שנוי במחלוקת בין בעלי הדין. כך נכתב מפורשות בכתב התביעה. כך גם כתב בית משפט קמא בהחלטתו מיום 7/11/18 ובית משפט קמא לא הסביר ולא נימק, הכיצד יכל להרחיב חזית אסורה בעוד ב"כ המערערת עמד כל העת על טענותיו.

הודגש, כי ככל שמקרה ביטוח אירע בשנת 2014 ,אזי מתקיים סעיף 16 לחוק חוזה הביטוח (לפיו חוזה ביטוח הוא צופה פני עתיד) ובאותה עת המשיב היה מבוטח בחברת כלל.

 

7. תמצית טענות המשיב:

המשיב טען כי האמור בכתב התביעה ולפיו התובע אובחן בשנת 2014 כחולה פרקינסון אינו הודאת בעל דין, כיון שהטענה גובתה בראיה שהציגה כי בשנת 2014 הופיעו תסמינים אך המחלה אובחנה ביום 18/9/2017.

לו חלקה המערערת על שנת אבחון הפרקינסון, כי אז "היה ביכולתה למשוך תיקו הרפואי ולברר זאת.." (סעיף 3 לעיקרי הטיעון).

נטען כי השאלה שבמחלוקת היא חוזית ולא רפואית.

קביעת מועד אבחון המחלה הוא טכני ואין צורך במומחיות רפואית.

מקרה הביטוח הוא מועד גילוי סופי וברור של המחלה ולא עצם התחלואה.

בשנת 2014ניתן היה ליחס את תסמיני המחלה למחלה אחרת.

 

8. לאחר עיון בטענות הצדדים הגעתי למסקנה ולפיה כאמור דין הערעור להתקבל.

 

א)       קביעותיו המשפטיות העקרוניות של בית משפט קמא ביחס לפרשנותו של חוזה ביטוח ואף ביחס ל"הגדרת המקרה הביטוחי" מקובלות עלי עקרונית.

זאת ועוד, אין לי סיבה שלא לקבוע כי התובע פעל בתום לב. הוא לא נדרש למלא הצהרת בריאות בטרם נכנס לגדרי הפוליסה החדשה (ב- 2016) ולא היה צריך מבחינתו לנדב פרטים בעת הצטרפותו לפוליסה החדשה.

יחד עם זאת, יישום ההלכה והקביעות המשפטיות צריך היה להיעשות על הפלוגתאות שהוגדרו בכתבי הטענות.

 

ב)       בכתב התביעה נכתב מפורשות כי התובע אובחן  בשנת 2014 כסובל ממחלת הפרקינסון.

כתב ההגנה וגם דחיית דרישת התובע לקבלת כספי הפוליסה נסמכים על אמירה מפורשת זו של התובע.

כפי שציינתי לעיל (עמ' 2 לפסק הדין) גם בסיכום הביקור בבית חולים שיבא מיום 18/9/2017 נכתב מפורשות כי שנת הופעת המחלה היא 2014.

 

ג)        על כן, על בסיס כתב התביעה ובהעדר חוות דעת רפואית לא ניתן להגיע למסקנה ולפיה גילוי המחלה הוא ביום 18/9/2017. יודגש כי בהצגת הפלוגתאות על ידי בית משפט קמא בהחלטה מיום 7/11/2018 לא כך נכתב.

 

על כן, הקביעה העובדתית ולפיה מחלת הפרקינסון התגלתה ביום 18/9/2017 היא קביעה שאינה תואמת את חזית המחלוקת שבין הצדדים ולא ניתן היה לקבוע אותה.

ד)       ברור כי אין ממש בטענת ב"כ המשיב בעיקרי הטיעון ולפיה, לו חלקה המערערת על שנת אבחון המחלה, יכלה היא לבקש את תיקו הרפואי של התובע – המשיב.

הרי המערערת לא היתה צריכה לחלוק על שנת האבחון. שנה זו (2014) נכתבה שחור על גבי לבן וללא סייגים  בכתב התביעה.

 

בנסיבות אלו, ומשלא ניתן היה לקבוע כי המחלה אובחנה ב- 2017 ולא ב- 2014, היה צריך לבדוק אם אכן המערערת ביטחה את המשיב בגין גילוי מחלה קשה. לא נסתר כי רק ב- 2016 נוסף לפוליסה כיסוי של מחלות קשות (ראה עמ' 13 לפסק הדין שורות 1-3 מתוך חקירתה של הגב' זכאי).

 

הביטוח הוא צופה פני עתיד ולא "מכסה" מקרה ביטוחי שכבר ארע ועל כן, על סמך חזית המחלוקת העובדתית שלא  היתה שנויה במחלוקת בכתבי הטענות (אבחון פרקינסון בשנת 2014) לא היה מנוס מדחיית התביעה.

 

כיוון שדין התביעה להידחות כבר מטעם זה, לא מצאתי לנכון להידרש לטענות הנוספות שהועלו על ידי המערערת בערעורה.

 

9. לסיכום:

          א)       לאור האמור לעיל מתקבל הערעור.

 

          ב)       פסק דינו של בית משפט קמא – בטל.

 

ג)        המשיב ישיב הכספים ששולמו לו מכוחו של פסק הדין למערערת בתוך 30 יום, שאם לא כן יישאו כספים אלו הפרשי הצמדה וריבית כחוק מהמועד שבו קיבל את הכספים ועד שישיבם למערערת.

 

ד)       הרבה מאוד לפנים משורת הדין, ובשים לב למצבו הרפואי של המשיב ולפער הכוחות, לא אחייב בהוצאות.

 

ה)       המזכירות תשלח פסק הדין לצדדים.

 

ניתנה היום, ד' אדר תשפ"א, 16 פברואר 2021, בהעדר הצדדים.

 

אביגיל כהן