חדשות משפטיות למנויים בלבד

עמוד הבית > מוצרים ושירותים > חדשות משפטיות > חדשות משפטיות > כלי העבודה > הערכות ותקצירים

מהם 3 התנאים שצריכים להתקיים כדי להטיל אחריות על רשות מקומית לנזקים שנגרמים עקב נשיכת כלב משוטט?

בית המשפט דן בשאלה מהם 3 התנאים שצריכים להתקיים כדי להטיל אחריות על רשות מקומית לנזקים שנגרמים עקב נשיכת כלב משוטט?

 

 

בית משפט השלום בחיפה

ת"א 21491-04-22 פלוני נ' מועצה מקומית יאנוח-ג'ת

 

 

 

לפני

כבוד השופטת אפרת קריב

תובע

פלוני

 

נגד

נתבעת

מועצה מקומית יאנוח-ג'ת

 

פסק דין
    1. לפניי תביעה לפיצויים בגין נזקי גוף שנגרמו לתובע, יליד 1963, תושב כפר יאנוח-ג'ת, כתוצאה מנשיכת כלב משוטט ביום 13.03.2020. התביעה מוגשת נגד המועצה המקומית יאנוח-ג'ת, בטענה לרשלנות והפרת חובות חקוקות.
    2. לטענת התובע, ביום 13.03.2020, סמוך לשעה 08:30 בבוקר, עצר את רכבו בצד הדרך בצומת שבין כפר ג'ת לכפר יאנוח על מנת להטיל את מימיו והותקף על ידי כלב משוטט מסוג רועה בלגי, אשר נשך אותו בירך האחורית ברגל שמאל. התובע הצליח להשתחרר משיני הכלב ונכנס למכוניתו, כאשר באותה עת החלו להגיע למקום כלבים נוספים. התובע טוען כי הפגיעה נגרמה כתוצאה מרשלנותה של הנתבעת, בכך שלא דאגה לביטחון תושביה, התעלמה מקיומם של כלבים משוטטים מסוכנים ותוקפניים בתחומה, ולא נקטה באמצעים הנדרשים לאיתורם וללכידתם. כתוצאה מהאירוע, טוען התובע כי נגרמו לו נזקי גוף ונפש, לרבות צלקת ארוכה ומגרדת ברגל שמאל, חרדות, קשיי שינה וסיוטים.
    3. הנתבעת הכחישה את עצם האירוע, את אחריותה ואת היקף הנזקים הנטענים. הנתבעת טענה כי האירוע המוכחש אירע באשמתו הבלעדית של התובע, אשר הטיל את מימיו בשטח פתוח, בניגוד לדין ובחוסר זהירות, למרות שביתו היה במרחק קצר מהמקום. הנתבעת טענה כי לא התקבלו אצלה דיווחים על כלבים משוטטים באותה תקופה או על האירוע עצמו, וכי אי-הדיווח במועד גרם לה נזק ראייתי. עוד טוענת הנתבעת כי הוטרינר שהיא מעסיקה ומנהל מחלקת איכות הסביבה ביישוב מבצעים סיורים תדירים לגילוי כלבים משוטטים וכי היא עומדת בחובותיה על פי חוק. הנתבעת חלקה על קביעות הנכויות וטענה כי הן אינן תפקודיות, וכי סכומי הפיצויים הנטענים מופרכים ומוגזמים. לחלופין, טענה הנתבעת לאשם תורם מלא של התובע ולהסתכנות מרצון מצדו.

האם האירוע ארע כפי שנטען על ידי התובע?

    1. הפסיקה קובעת כי כאשר מדובר בעדות יחידה של בעל דין, נדרשת זהירות יתרה בבחינתה והיא דורשת סיוע או נסיבות מחזקות. במקרה דנן, התובע הינו העד היחיד לאירוע הנשיכה עצמו, ולכן יש לבחון את עדותו בקפידה תוך השוואה ליתר הראיות בתיק.
    2. בתצהירו ובעדותו, תיאר התובע את השתלשלות האירועים. לטענתו, ביום 13.03.2020, בסביבות השעה 08:30 בבוקר, עצר את רכבו בצומת שבין כפר ג'ת לכפר יאנוח כדי להטיל את מימיו. לפתע, הותקף על ידי כלב משוטט שחור מסוג רועה בלגי, שנשך אותו בירך האחורית של רגל שמאל. התובע העיד כי נאלץ להישען על ראש הכלב עד ששמע יללה והכלב שחרר את אחיזתו, ומיד לאחר מכן נכנס לרכבו. הוא הוסיף כי באותה עת הגיעו למקום 3-4 כלבים משוטטים נוספים. התובע הסביר כי אמנם היה במרחק קצר מביתו כאשר הבין שעליו להטיל את מימיו אולם לא חזר לביתו, מכיוון שהדרך הייתה מסוכנת ולא אפשרה פניית פרסה בטוחה, וכי נכנס מאחורי שיח מרוחק כ-5 מטרים מהכביש. הוא ציין כי הסתכל סביבו לפני שהטיל את מימיו ולא הבחין בכלב.
    3. גרסת התובע נתמכת בתיעוד הרפואי שהוגש. מיד לאחר האירוע, פנה התובע לקופת חולים, שם קיבל טיפול ראשוני והופנה למרכז הרפואי לגליל. בבית החולים קיבל חיסון נגד כלבת ואושפז עד ליום 25.03.2020 במחלקות אורתופדיה ופלסטיקה. ביום 22.03.2020 עבר ניתוח בהרדמה כללית להטריית הפצע וסגירתו באמצעות השתלת עור מהשוק ברגל שמאל. הוא שהה בחופשת מחלה למשך 86 ימים רצופים. התיעוד הרפואי מתאר פצע גדול בשוק שמאלית אחורית, עם חוסר עור ושומן תת-עורי, ובהמשך סימני נמק בשולי המתלה שטופלו. עדותו של התובע הייתה עקבית לאורך ההליך ביחס לפרטי הנשיכה והפגיעות הפיזיות.
    4. התובע נשאל בחקירתו הנגדית מדוע לא הטיל את מימיו בביתו, הנמצא לדברי הנתבעת כ-200 מטרים בלבד ממקום האירוע. התובע הסביר זאת בצרכים פיזיולוגיים דחופים ובקושי לבצע פניית פרסה בטוחה. לא מצאתי כי עניין זה פוגע במהימנות גרסת התובע בדבר נשיכת הכלב. הנתבעת טענה כי לא התקבל כל דיווח על כלבים משוטטים באותה תקופה, וכי התובע עצמו לא דיווח למועצה על האירוע בסמוך למועד התרחשותו. התובע אישר כי לא דיווח למועצה, והסביר זאת בכך שהיה עסוק בריפוי עצמי ובהתמודדות עם אשפוז, קורונה וסגרים. לוטפי ביסאן, מנהל מחלקת איכות הסביבה במועצה, וריאד בשארה, הווטרינר הרשותי, העידו כי לא קיבלו דיווחים על כלבים משוטטים או על אירוע הנשיכה לפני הגשת התביעה, וכי סיוריהם לא העלו ממצאים על כלבים משוטטים באזור. עם זאת, מכתב שכתבה ב"כ התובע למועצה המקומית ביום 20.05.25, ובו היא מדווחת על אירוע הנשיכה התקבל במועצה והיועץ המשפטי של המועצה בזמנו, אף שלח לב"כ התובע מכתב תשובה. המועצה אם כן, ידעה על קרות האירוע כחודשיים לאחר שאירע (ראו עדותו של מר לוטפי ביסאם, עמ' 11 שורות 13- 21 לפרוטוקול ישיבת ההוכחות מיום 03.12.25).
    5. מכלול הראיות, ובעיקר התיעוד הרפואי המיידי, מחזקים את גרסת התובע בדבר עצם קרות אירוע הנשיכה והפגיעות שנגרמו לו כתוצאה מכך. השאלה העיקרית שנותרה לבחינה היא האם בנסיבות אלו קמה אחריות למועצה.

האם יש להטיל אחריות על המועצה המקומית עקב נשיכת הכלב המשוטט?

    1. על הרשויות המקומיות מוטלת חובה מכוח הדין לדאוג לשלומם וביטחונם של תושביהן, ובכלל זה למנוע מפגעים הנובעים מכלבים משוטטים. חובה זו מעוגנת, בין היתר, בפקודת העיריות (סעיפים 247, 242, 249), בחוק הרופאים הווטרינרים (סעיף 2), ובחוק להסדרת הפיקוח על כלבים (סעיף 13), המחייבים את הרשות לפעול לרישום והחזקת כלבים, השמדת כלבי הפקר או כלבים משוטטים במקומות ציבוריים, מניעת מטרדים ושמירה על בריאות הציבור והביטחון. הפסיקה קבעה כי חובת הזהירות המושגית והקונקרטית מתגבשת מקום בו הרשות ידעה על תופעת הכלבים המשוטטים והייתה צריכה לצפות כי אירועי נשיכה עלולים להתרחש אם לא תפעל למגר את התופעה.
    2. במקרה דנן, עולה מעדויותיהם של הווטרינר הרשותי, מר ריאד בשארה, ושל מנהל מחלקת איכות הסביבה, מר לוטפי ביסאן, כי המועצה אכן נוקטת אמצעים למניעת מפגעי כלבים משוטטים. מר בשארה הצהיר כי הוא הווטרינר הרשותי האחראי על הפיקוח בכל הקשור לכלבים, לרבות כלבים משוטטים, וכי הוא מקיים סיורים לאיתורם. הוא ציין שהמועצה חתומה על הסכם עם מועצה איזורית מטה אשר למתן שירותי כלביה ביסעור, לשם מועברים כלבים שנלכדים. מר ביסאן העיד כי הוא עצמו עורך סיורים כמעט מדי יום מתוקף תפקידו, ואם הוא מבחין בכלב משוטט, הוא מעביר את הדיווח לווטרינר.
    3. עם זאת, מעדויות אלו עולים גם כשלים באופן התנהלותה של המועצה, המעלים ספק אם עמדה בחובת הזהירות המוטלת עליה:

היעדר דיווח מסודר: הן הווטרינר והן מר ביסאן העידו כי אין במועצה מוקד עירוני מסודר או מערכת מרכזית לרישום תלונות תושבים על כלבים משוטטים. הווטרינר ציין כי הוא מנהל מעקב אישי בחוברת אולם החוברת לא הוצגה ולא הוצג כל מסמך שניתן ללמוד ממנו על מעקב הרשות בעניין זה (עמ' 16 שורות 6- 10 לפרוטוקול ישיבת ההוכחות מיום 03.12.25). היעדר מערכת מסודרת לקבלת וריכוז תלונות מונע מהמועצה לקבל תמונה מלאה ואמיתית של היקף התופעה, לזהות מוקדי סיכון ולתעד את הטיפול בהם.

תדירות סיורים וזמינות הווטרינר: הווטרינר העיד כי הוא עובד במועצה רק 33% משרה, כלומר, יומיים בשבוע. למרות טענתו כי הוא מקיים סיורים "כל הזמן" ומשתמש בנסיעותיו הביתה כסיור, עולה שאלה משמעותית לגבי יכולתו של וטרינר במשרה חלקית, ללא סיוע של פקחים או לוכדים ייעודיים, לבצע פיקוח יעיל ויומיומי על כלבים משוטטים בכל רחבי המועצה. מר ביסאן, למרות טענתו לסיורים יומיומיים, הודה כי הוא אינו ממלא דוחות סיור, וכי לא היה מודע לאירוע נשיכת התובע עד סמוך לדיון. לטענת הנתבעת, כיוון שמדובר במועצה קטנה, היקף של 33% משרה הוא ההיקף הנדרש על ידי משרד הפנים, ולפיכך, היא עמדה בחובתה על פי חוק. אולם כאמור, ניתן להיעזר בפקחים או לוכדים ייעודיים, מה גם שזה אינו תפקידו העיקרי של הוטרינר האחראי, על פי עדותו, בעיקר על חיסונים (עמ' 15 שורות 11 – 13 לפרוטוקול).

ידיעת המועצה על התופעה: דו"ח משרד הבריאות מיום 15.02.2024, שהוגש לתיק, מלמד כי בשנת 2020 (שנת האירוע), דווחו 6 מקרים של נשיכות כלבים משוטטים בשטח המועצה, ובשנת 2022 דווחו 6 מקרים נוספים. נתונים אלו, יחד עם העובדה ש"אכן היו אירועי נשיכה" בחמש השנים האחרונות כפי שהצהיר הווטרינר, מצביעים על כך שהמועצה ידעה היטב על קיומה של תופעת כלבים משוטטים ואירועי נשיכה בתחומה.

    1. לטענת הנתבעת, הפסיקה מטילה אחריות על רשות מקומית בגין נשיכת כלב רק בהתקיים שלושה תנאים: ידיעה מוקדמת על הסכנה הספציפית, אי נקיטת פעולות סבירות למיגור התופעה וקיום קשר סיבתי בין האירוע לבין רשלנות הרשות. הנתבעת טוענת בסיכומיה כי אף אחד מהתנאים הללו לא התקיימו בענייננו. עוד טוענת הנתבעת כי האחריות העיקרית מוטלת על בעל הכלב וכי הרשות נושאת באחריות רק במקרים חריגים של רשלנות מוכחת.
    2. על פי פקודת הנזיקין, האחריות הראשונית והמוגברת (אחריות קפידה) לנזקי גוף שנגרמו על ידי כלב מוטלת על בעליו או על המחזיק בו דרך קבע, ללא צורך בהוכחת התרשלות. לעומת זאת, אחריות הרשות המקומית אינה אוטומטית ואינה נובעת מעצם היותה "כיס עמוק"; כדי לחייב את הרשות, על הניזוק להוכיח כי היא התרשלה בתפקידה הפיקוחי או המינהלי.

בת"ק (תביעות קטנות ת"א) 3046-02-25 פלונית נ' עיריית בת ים (30.09.2025), נקבע כי לא ניתן לצפות שבכל רגע נתון יהיה פקח בכל רחוב המצוי בשטח העירייה והתביעה כלפי העירייה נדחתה כיוון שהעירייה הוכיחה כי היא מעסיקה ארבעה פקחים שתפקידם לטפל בפניות באשר לכלבים משוטטים ואף הוכיחה כי בשנים שלפני התקיפה, הציגה העירייה דוחות פיקוח בכמות בלתי מבוטלת. כמו כן קבע בית המשפט כי לא ניתן להטיל את האחריות על העיריה מקום שהתובעת עצמה יודעת את פרטי בעל הכלב.

    1. אחריות הרשות עשויה להתגבש כאשר הוכח כי הובא לידיעתה מידע מוקדם על כלב משוטט ומסוכן, והיא נמנעה מלפעול ללכידתו. במקרה שבו הוגשה תלונה למוקד העירוני שבועיים לפני אירוע התקיפה והרשות לא פעלה להסרת המפגע, נקבע כי היא חבה בשיעור משמעותי מהנזק (למשל 40%) לצד בעלי הכלב; ראו: ע"א (מחוזי י-ם) 56704-12-23 אליהו דהן נ' פלונית (27.03.2024).
    2. עם זאת אין מדובר בתנאי בלעדיו אין, וניתן להטיל אחריות על רשות גם ללא מידע מוקדם על כלב משוטט, שכן לרשות המקומית סמכויות וחובות סטטוטוריות מכוח פקודת העיריות וחוק להסדרת הפיקוח על כלבים להסדיר את החזקת הכלבים ולמנוע שוטטות המהווה מטרד או סיכון לבריאות הציבור. כאשר הרשות מוכיחה כי היא מפעילה מערך פיקוח סביר ואוכפת את חוקי העזר, לא תוטל עליה אחריות בגין אירוע תקיפה אקראי כגון בת"ק (תביעות קטנות ת"א) 3046-02-25 פלונית נ' עיריית בת ים (30.09.2025) המוזכר לעיל אולם בתי המשפט הטילו אחריות על רשויות מקומיות בגין נזקים שנגרמו מכלבים משוטטים במקרים בהם הרשות לא נקטה באמצעים סבירים למניעת הסכנה כמו לדוג' בת"א (שלום ת"א) 168902-09 המוסד לביטוח לאומי נ' מועצה מקומית אלעד (27.8.2014): בו נקבע כי קיומה של להקת כלבים תוקפנית המאלצת אדם לנוס על נפשו, מהווה ראיה לכאורה לרשלנות העירייה באי-מניעת מפגע כלבים, ומעבירה אליה את נטל ההוכחה כי נקטה באמצעים סבירים. אף בג"ץ 10170/09 מועצה מקומית לקיה נ' משרד הפנים (21.7.2011) הדגיש את חובתן של רשויות מקומיות לפעול למניעת מפגעי כלבים משוטטים בתחומן, וכי חובה זו כוללת סמכות ואחריות לטפל בכלבי הפקר וכלבים מסוכנים.
    3. במקרה דנן, המועצה לא הציגה ולו דוח פיקוח אחד או עדות לקנס שניתן בגין כלבים משוטטים, המצהירים מטעם המועצה העידו על היעדר מערכת דיווח ותיעוד מסודרת. האחראי על מחלקת התברואה ואיכות הסביבה אף העיד שבאתר המועצה אין מקום להגיש תלונות וכי הוא לא נכנס כלל לאתר לבדוק וכי אם אדם רוצה להתלונן, הדרך היחידה היא להתקשר לטלפון האישי שלו (עמ' 12 שורות 1 – 22 לפרוטוקול ישיבת ההוכחות מיום 03.12.25), זמינותו המוגבלת של הווטרינר הרשותי ומנגד הימנעות המועצה משימוש בלוכדים נוספים למרות הבנת הזמינות המוגבלת של הוטרינר, והעובדה כי הבעיה הייתה ידועה למועצה (כפי שעולה מדו"ח משרד הבריאות ומהעדויות), מצביעים על כך שהמועצה לא נקטה את כל האמצעים הסבירים והנדרשים על מנת למנוע את המפגע. במצב דברים זה, ניתן להסיק כי קיים יסוד להטיל אחריות על המועצה המקומית בגין רשלנותה באי-מניעת מפגע הכלבים המשוטטים שגרם לנזקי התובע.

אשם תורם

    1. התובע טוען כי לא היה כל אשם תורם מצידו לאירוע התקיפה. לטענתו, הוא נהג כאדם סביר עת עצר את רכבו בצד הדרך בתחום המועצה, ולא הייתה כל התגרות מצדו בכלב. התובע מדגיש כי זכותו הבסיסית של כל אדם לשהות במרחב הציבורי מבלי לחשוש לשלמות גופו מפני כלבים משוטטים.
    2. מנגד, הנתבעת טוענת כי האחריות הבלעדית לאירוע התאונה נופלת לפתחו של התובע, וכי יש לייחס לו אשם תורם בשיעור מלא (100%) בשל התנהלותו הבלתי זהירה והסתכנות מרצון. הנתבעת מציינת כי התובע בחר להטיל את מימיו בשטח פתוח ולא מפוקח, מחוץ לביתו, למרות שביתו נמצא במרחק קצר (כ-200 מטר או דקות ספורות נסיעה) ממקום האירוע. לטענתה, עצם הטלת מימיו בצד הכביש מהווה פעולה אסורה בניגוד לחוק הניקיון, ובחירתו לעצור במקום שאינו מתאים, תוך כניסה לשטח חורשה מיוער, כרוכה בסיכונים. הנתבעת טוענת כי התובע לקח על עצמו את כל הסיכונים הכרוכים בכך, וכי התנהלותו זו מנתקת את הקשר הסיבתי בין פעולות המועצה לבין האירוע.
    3. הפסיקה מכירה באפשרות להטיל אשם תורם על נפגע במקרים שבהם התנהגותו חרגה מסטנדרט הזהירות המצופה ותרמה ליצירת הסיכון, כגון כניסה למקרקעין ללא תיאום או התערבות פיזית בעימות בין כלבים; ראו לדוג' ת"ק (קריות) 36108-04-15 ורה מריה נורמה נ' מנדל ביאנקה (25.06.2015) או ת"ק (שלום כ"ס) 9607-09-20 פלוני נ' גל פולנסקי (29.07.2021). לאחר ששקלתי את טענות הצדדים, מצאתי כי יש מקום להטיל על התובע אשם תורם. הגם שאין לצפות מאזרח שלא יעצור בצד הדרך לצורך צרכיו, הרי שבחירתו של התובע לעצור במקום מיוער ולא מואר, במרחק קצר מביתו, כאשר קיימת חלופה בטוחה וקרובה, מהווה חוסר זהירות. התובע היה מודע לסביבה הכפרית וליכולת להימצאות כלבים משוטטים והוא אף הצהיר כי היה מודע היטב לבעיה של כלבים משוטטים ביישוב (סעיף 4 לתצהיר התובע), ולו היה נוקט בזהירות, ייתכן שהיה נמנע הנזק. בנסיבות אלה, אני קובעת כי יש לייחס לתובע אשם תורם בשיעור של 20% עקב המקום בו עצר.

סוגיית הנזק

הנכות הרפואית והתפקודית

    1. כאמור, התובע נפגע בנשיכת כלב ברגלו השמאלית, ובעקבותיה סבל מנזקים פיזיים ונפשיים.
    2. ד"ר אפרים דביר, מומחה לכירורגיה פלסטית מטעם התובע, קבע כי לתובע נותרה נכות צמיתה בשיעור 20% בגין הצלקת הגדולה והבולטת בשוק שמאל (לפי סעיף 75(1)ג לתקנות המל"ל). ד"ר דביר אף קבע נכות זמנית בשיעור 100% מיום האירוע (13.03.2020) ועד ליום 06.06.2020.

הנתבעת לא הגישה חוות דעת פלסטית מטעמה, ולכן יש לראותה כמי שויתרה על הגשת חוות דעת זו (ראו החלטתי מיום 23.08.23 – שניתנה לאחר שלנתבעת ניתנו ארכות במשך כמעט שנה להגשת חוות דעת והיא לא עשתה כן).

    1. ד"ר מחמוד זועבי, פסיכיאטר מומחה מטעם בית המשפט, העריך את נכותו הנפשית של התובע בשיעור 10% צמיתה.
    2. יש לציין כי התובע סבל מנכות קודמת בברכו השמאלית בשיעור 20% עקב קריעת מיניסקוס במהלך שירותו הצבאי בגינה הוא מקבל קצבה.
    3. הנכות התפקודית נקבעת על ידי בית המשפט בהתאם לראיות ולכלל הנסיבות הרלוונטיות לנפגע ולהשלכות שיש לפגיעה על תפקודו ועיסוקו. במקרה זה, הפגיעות הפיזיות (צלקת מכוערת, מגרדת ומציקה, קושי ביישור הברך וחוסר תחושה באזור המתלה) והנפשיות (חרדות, סיוטי לילה, פחד מכלבים, ירידה בביטחון העצמי, קשיי ריכוז ורגזנות) משפיעות על אורח חייו ותפקודו היומיומי של התובע, אולם כיוון שמדובר בנכות פלסטית ובנכות נפשית, אני סבורה כי יש להעמיד את נכותו התפקודית של התובע על שיעור משוקלל של 10%.

הפסדי השתכרות לעבר ולעתיד

    1. התובע, יליד 1963, עבד כקצין בשירות בתי הסוהר ושכרו החודשי הממוצע עמד על כ-16,430 ש"ח ברוטו עובר לתאונה. התובע פרש מעבודתו בסוף אפריל 2023, בהיותו בן 60, והוא מקבל פנסיה בשיעור של 70% משכרו. התובע לא טען להפסדי שכר לעבר, שכן משכורתו שולמה במלואה על ידי המעביד בתקופת מחלתו והוא פרש לפנסיה שלוש שנים לאחר האירוע ואף העיד כי פרש לא מסיבה רפואית אלא כי לא התקדם (ראו עדות התובע בעמ' 7 שורות 6 – 15 לפרוטוקול ישיבת ההוכחות מיום 03.12.25). עם זאת, הוא טען לגריעה מכושר השתכרותו העתידי, בשל הקושי בעמידה ממושכת על הרגל ובשל מצבו הנפשי, המונעים ממנו לעבוד בעבודה נוספת.
    2. הנתבעת טענה כי מאחר והתובע הינו פנסיונר, לא נגרם לו נזק עתידי כלשהו.
    3. בהתחשב בנכותו התפקודית, בגילו, בעובדה שפרש לפנסיה, אני אומדת את הפסדי השתכרותו לעבר ולעתיד, לרבות הפסדי פנסיה ותנאים סוציאליים, בסכום גלובלי של 25,000 ש"ח. סכום זה לוקח בחשבון את העובדה שהתובע ממילא פרש מעבודתו, אך מכיר בהשפעה של הפגיעות על יכולתו להשתכר מעבר לפנסיה.

עזרת צד ג' והוצאות

    1. עזרת צד ג' - התובע טען כי נזקק לעזרת בני משפחתו בביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות, הן בתקופת האשפוז וההחלמה והן בעתיד, בשל מגבלות התנועה והכאבים. טענה זו מתיישבת עם התיעוד הרפואי המעיד על תקופת החלמה ממושכת וקושי תפקודי.

הוצאות רפואיות והוצאות נסיעה וניידות - התובע טען כי נדרש להוצאות רפואיות מוגברות (ציוד עזר, חבישה, משככי כאבים, טיפולים) וכי ייגרמו לו הוצאות כאלה גם בעתיד. כן טען להוצאות נסיעה רבות לטיפולים ולביקורות.

    1. הנתבעת טענה כי הוצאות רפואיות כלולות בסל הבריאות וכי לא הוגשו קבלות להוכחת ההוצאות.
    2. בהינתן תקופת ההחלמה הממושכת, הטיפולים הרפואיים והפרא-רפואיים, והצורך בעזרת הזולת, גם אם לא הוגשו קבלות מלאות, ובהתחשב בכך שחלק מההוצאות הרפואיות עשויות להיות מכוסות על ידי סל הבריאות, אני אומדת את הפיצוי בראש נזק זה, הכולל עזרת צד ג', הוצאות רפואיות והוצאות נסיעה וניידות, בסכום גלובלי של 10,000 ש"ח לעבר ולעתיד.

כאב וסבל

    1. התובע סבל תקופה ארוכה מכאבים עזים ברגלו, מגבלה בתנועות הברך וצלקת ארוכה, מכוערת, מגרדת ומציקה. בנוסף, הוא סובל מחרדות, קשיי שינה, סיוטים ליליים ופחד מכלבים, אשר פגעו באופן ממשי באורח חייו, הנאתו מחיים וביטחונו העצמי. נכותו הפלסטית והנפשית משמעותיות.
    2. בהתחשב באופי הפגיעה, משך הסבל, הטיפולים שעבר (כולל ניתוח ואשפוז ממושך), וההשלכות הנפשיות והפיזיות ארוכות הטווח, אני פוסקת לתובע פיצוי בגין כאב וסבל בסך של 35,000 ש"ח.

סוף דבר -

    1. סך נזקי התובע עומדים על פי הפירוט שלהלן:

כאב וסבל: 35,000 ש"ח

הפסדי השתכרות לעבר ולעתיד: 25,000 ש"ח

עזרת צד ג' והוצאות: 10,000 ש"ח

סה"כ נזקים: 70,000 ₪

מסכום זה יש לנכות 20% אשם תורם כך שהסכום הנותר הוא 56,000 ₪

לסכום זה יתווספו:

שכר טרחת עורך דין בשיעור 20% בתוספת מע"מ.

החזר מלא של שכר טרחת המומחים מטעמו וחלקו בחוות דעת המומחה של ביהמ"ש.

החזר אגרת בית המשפט ששולמה.

  1. הסכומים ישולמו תוך 30 יום מהיום, שאם לא כן יישאו הפרשי הצמדה וריבית כחוק מיום מתן פסק הדין ועד למועד התשלום בפועל.

ניתן היום, ג' שבט תשפ"ו, 21 ינואר 2026, בהעדר הצדדים.

 

מהי מידת האחריות של בעל עסק לטרקטרונים לתאונה בה ילד ששכר טרקטור פגע בהולך רגל?

בית המשפט דן בשאלה מהי מידת האחריות של בעל עסק לטרקטרונים לתאונה בה ילד ששכר טרקטור פגע בהולך רגל?

 

 

 

 

בית משפט השלום בפתח תקווה

ת"א 51892-04-21 פלוני נ' דניאל ואח'

 

 

 

 

לפני

כבוד השופט אריאל ברגנר

התובעת

____

נגד

הנתבעים

1. _____

2. הכשרה היישוב חברה לביטוח בע"מ

פסק דין

 

בפני תביעה לנזקי גוף.

כתב התביעה

ביום 23.9.17 עמדה התובעת, ילידת 2002, שהיתה באותו מועד בת 14, בפינת האוכל במרכז מסחרי ליד טיילת "מול הים" באילת כאשר לפתע טרקטורון חשמלי (להלן – "הטרקטורון") שבבעלות הנתבע 1, פגע בה (להלן – "התאונה"). כתוצאה מהתאונה התובעת נפלה אל הרצפה ונחבלה בגופה ובעיקר בברך שמאל.

הנתבע 1 כאמור בעלי הטרקטורון והנתבעת 1 ביטחה את הנתבע 1 בפוליסת ביטוח חבות כלפי צדדי ג'.

התובעת פונתה אל ביה"ח יוספטל ואובחנה דפורמציה גסה בברך ופריקה של פיקת ברך שמאל. התובעת אושפזה עברה פעולה להחזרת הפיקה ורגלה גובסה. התובעת שוחררה לביתה ביום 24.9.17.

במסגרת הטיפולים שעברה התובעת, ביום ם18.5.19 אושפזה לניתוח ארתוסקופיה ופלקציה מדיאלית של הפיקה.

התובעת צירפה חוו"ד ד"ר מאיר נסינג שקבע לה נכות לצמיתות בשיעור של 10% בגין הגבלה תפקודית.

התובעת טוענת כי הנתבעים אחראים לקרות התאונה ולפיצויה על כל נזקיה.

כתב הגנה

הנתבעים מכחישים הכחשה כללית את טענות התובעת.

הנתבעים מכחישים קיומו של מפגע או מכשול או סכנה. למעשה הנתבעים אינם מודים בדבר וכל טענות התביעה מוכחשות.

הנתבעים צירפו חוו"ד פרופ' נרובאי שהעריך את נכותה של התובעת בשיעור של 5% בלבד.

ההליך

ביהמ"ש מינה כמומחה מטעם ביהמ"ש את פרופ' יונה קוסאשוילי אשר קבע לתובעת נכות לצמיתות בשיעור של 10% בגין הפרעה קלה בתפקוד ברך שמאל.

בדיון ק"מ שהתקיים ביום 19.3.23 התובעת העידה וסיפרה על קרות האירוע ולאחר מכן אביה של התובעת.

ביום 10.12.24 הגישה התובעת לינק לצפיה בסרטון קרות התאונה באתר YOUTUBE וביהמ"ש צפה בסרטון.

ישיבת ההוכחות התקיימה ביום 12.12.24 ושמעתי עדויות התובעת, מר דודי גרוס אביה של התובעת ומר בוני דניאל.

לאחר מכן הוריתי לצדדים לסכם טענותיהם בכתב.

הכרעה

תק' 14 לתקנות סדר הדין האזרחי, התשע"ט-2018 קובעת:

"(א) חלקו השלישי של כתב הטענות יכלול את פירוט העובדות המשמשות יסוד לכתב הטענות וכל מידע נוסף, שתכליתו לסייע בהבהרת המחלוקת ובמיקוד הפלוגתות שבין בעלי הדין.

(ב) הנתבע ייחשב כמודה בכל העובדות הכלולות בכתב התביעה, זולת אלה שהכחיש באופן מפורש ומפורט בחלקו השלישי של כתב ההגנה, ואולם לעניין שיעור דמי נזק יראו אותו כשנוי במחלוקת זולת אם הנתבע הודה בו במפורש".

למרות החובה לכלול את פירוט העובדות המשמשות יסוד לכתב הטענות וכל מידע נוסף, שתכליתו לסייע בהבהרת המחלוקת ובמיקוד הפלוגתות שבין בעלי הדין, בחרו הנתבעים להגיש כתב הגנה כללי וסתמי ביותר המכיל הכחשות בלבד וללא כל פירוט עובדתי כלשהו.

מכאן, שכל הטענות העובדתיות שהוספו בסיכומי הנתבעים, לרבות לגבי אופי השכרת הטרקטורון, היותו חשמלי או לאו, כי מדובר בהשכרה בלבד, צירוף מפרט טכני, מתן הדרכה והסברים ע"י עובד הנתבע 1 וכי "הנתבע 1 בפשטות משכיר רכבים לילדים והאחריות עובדת להורים ששכרו את הרכב" (סע' 54 לסיכומי הנתבעים), הן שינוי והרחבת חזית אסורים. דבר מכך לא נטען בכתב ההגנה למרות חובתם של הנתבעים לעשות כן על מנת להעמיד את המחלוקות האמיתיות למבחן ועל מנת לאפשר לתובעת לדעת מה עליה להוכיח.

כמו כן, על פי תק' 27 בעל דיון אינו רשאי לטעון טענה שבעובדה סותרת או חלופית אלא אם אימת בתצהיר כי העובדות כהווייתן אינן ידועות לו. למרות איסור זה, הנתבעים בסיכומי טענותיהם טענו טענות סותרות וחלופיות וכן מבלי שנטענו כלל בכתב ההגנה, ולמשל כי לא הוכח ש"אותו רכב ילדים בבעלות הנתבע 1. ובאותו ההבל פה כי "גם אם אותו רכב ילדים בבעלות הנתבע 1" (סע' 4-5 לסיכומים) וכי סה"כ השכיר רכבי ילדים קטנים להורים ... ועוד...

כמו כן, למרות קיומו של סרטון המראה באופן מדויק את קרות התאונה, למרות התרשמות ביהמ"ש מסרטון זה, כפי שנרשם בפרוטוקול, הנתבעים התכחשו להיות הטרקטורון רכב חשמלי (גם רכב הנוסע מכוחה של בטרייה מהווה רכב חשמלי) וגרמו להתארכות ולסחבת לדיון.

מכל מקום, לאחר צפייה בסרטון ושמיעת כל העדים עולה התמונה העובדתית כדלקמן:

  1. לנתבע 1 עסק של בין היתר השכרת טרקטורונים חשמליים (גם הנעה באמצעות סוללה הינה חשמלית) בטיילת אילת.
  2. הנתבע 1 השכיר טרקטורון חשמלי לצד ג' כלשהו. בהיעדר עדות העובד דוד, לא ניתן לדעת למי הטרקטורון הושכר, מה היו תנאי ההשכרה ואיזו הדרכה ניתנה אם בכלל ע"י העובד לשוכר.
  3. התובעת ששהתה במתחם האוכל בסמוך נפגעה מטרקטורון של הנתבע 1 נהוג ע"י ילד כלשהו.
  4. כתוצאה מהתאונה התובעת נפגעה ופונתה לטיפול רפואי.

העובדות שפירטתי הוכחו בפני.

הטענה המרכזית של הנתבעים (שהועלתה לראשונה באופן מפורט רק בסיכומים) כי לנתבע 1 אין אחריות לקרות התאונה בשל ניתוק הקשר הסיבתי שבין השכרת הטרקטורון להורי הילד לבין הפגיעה בתובעת.

הנתבעים טוענים כי:

האחריות על הורי הילד ששכרו את הטרקטורון.

כל פועלו של הנתבע 1 השכרת ה"בימבה" לילדים.

המחדלים הם של הורי הילד, בעלי מתחם האוכל ו/או עיריית אילת.

על התובעת היה לתבוע את עיריית אילת, בעלי מתחם האוכל ואת הורי הילד ששכרו את הרכב בימבה.

מדובר בעסק של השכרה בלבד ולא מתחם סגור לרכיבת ילדים. כל אחד לוקח את הרכב לאן שהוא רוצה.

מסבירים להורה ששוכר כי הוא אחראי לילד שלו.

עיריית אילת לא הגבילה את רישיון העסק של הנתבע 1.

אין המדובר ברכב חשמלי אלא בבימבה על בטרייה נטענת.

לא ניתן לנטרל הפעלת הטרקטורון ע"י הילד.

הנתבעים ניסו להשוות השכרת הבימבה/הטרקטורון להשכרת רכבים בנזקי רכוש.

לאחר בחינת מלוא הטענות והנסיבות איני יכול לקבל את טענות הנתבעים ואסביר.

כאשר הנתבע 1 משכיר טרקטורונים ולדעתי אין נפקא מינה אם מדובר בחשמלי, הפועל סוללה או על מנוע אחר, הנתבע 1 יוצר ומקים את הסיכון לפגיעה בציבור המצוי בטיילת.

עסקו של הנתבע 1 בטיילת, השכרת הטרקטורונים מתבצעת בטיילת והטרקטורון נמסר לשוכר בטיילת. כאשר הדבר נעשה באופן זה, הנתבע 1 גורם להיווצרות סיכון רב לציבור המתהלך בטיילת אשר יועדה להולכי רגל ולא לכלי רכב מכל סוג שהוא.

אין הדבר דומה להשכרת רכב מנועי כפי שהנתבעים מנסים לעשות, רכב מנועי מושכר לא בטיילת לא על מדרכה אלא בכביש, במגרש חניה מיועד לכלי רכב. בכך חברת ההשכרה אינה מייצרת ומקימה סיכון מיוחד להולכי רגל ומכאן שאם שוכר רכב גורם לנזק הרי שמדובר בניתוק הקשר הסיבתי בין מעשיו ובין השכרת הרכב.

 

עצם קיומה של עילת תביעה לתובעת כנגד גורמים נוספים כגון הורי הילד או עיריית אילת אינם מונעים ממנה להחליט לתבוע גורם אחר, כל עוד קיימת לה עילת תביעה כנגדו.

האם לנתבע 1 חובת זהירות מושגית?

אני מקבל את טענות התובעת כי הנתבע 1 כמפעיל עסק המצוי בטיילת בה מצוי המון רב של הולכי רגל חב כלפיהם חובת זהירות ובמיוחד כאשר משכיר רכבים חשמליים קטנים המתעתדים לנסוע על המדרכה שם בסמוך להולכי הרגל. פעולה זו כאמור מקימה את הסיכון הרב כי הולכי הרגל ייפגעו ע"י כלי הרכב המושכר. על כן לנתבע 1 חובת זהירות מושגית. כאמור לעיל, ממילא טענות הנתבע 1 בסיכומיו מהוות שינוי והרחבת חזית אסורים מאחר שלא נטוע נו בכתב ההגנה אך כאמור בחרתי לבחון שאלות אלה בכל זאת על מנת שמלוא התמונה תהיה שלמה.

חובת זהירות קונקרטית?

גם כאן אני מקבל את טענות התובעת. התובעת היתה חלד מהולכי הרגל במתחם המיועד להולכי רגל בלבד ולא לכלי רכב. על כן כאשר הנתבע 1 השכיר כלי רכב שיועד לנסיעה ונסע בפועל במדרכה טיילת, חב כלפיה חובת זהירות קונקטרית.

הפרת חובת הזהירות

אני סבור כי הנתבע 1 הפר את חובת הזהירות המוטלת עליו.

הנתבע 1 לא דאג כי הנסיעה בטרקטורון תהיה רק באזור משחקים שאין בו הולכי רגל. אלא ההפך, הנתבע 1 ייעד את הטרקטורון לנסיעה במיוחד היכן שיש הולכי רגל רבים וכך נגרמה התאונה.

הנתבע 1 לא הוכיח את עובד מטעמו (דוד) שהיה במקום, נתן הדרכה או הסברים ראויים לשוכרי הטרקטורון. אותו דוד לא הובא למתן עדות וגם הנתבע 1 העיד כי דוד היה עסוק במתקנים נוספים מעבר לטרקטורונים (קרוסלה..) כך שלא5 ברור כלל האם אותו עובד יכול היה להשגיח, לפקח ולתת את ההדרכה המתאימה.

לאור הדברים לעיל אני קובע כי הנתבע 1 התרשל בכך שעשה מעשה שאדם סביר לא היה עושה באותן נסיבות, במשלח ידו לא נקט מידת זהירות שאדם סביר ונבון וכשיר לפעול באותו משלח יד היה נוקט באותן נסיבות. ומאחר שהנתבע 1 התרשל ביחד לאדם אחר – התובעת – שלגביו יש לו באותן נסיבות חובה שלא לנהוג כפי שנהג, הרי זו רשלנות ומאחר שהרשלנות גרמה לנזק, הרי שהנתבע 1 עשה עוולה (סע' 35 לפק' הנזיקין [ נוסח חדש]).

תהיתי רבות האם מרגע השכרת הטקרטורון ועד לתאונה, האם עצם העובדה כי מי שנהג בו היה ילד, האם יש בכך כדי לנתק את הקשר הסיבתי בינו לבין הנתבע 1 והחלטתי כאמור לעיל שלא לסבור כך. לדעתי קיים קשר סיבתי כיוון שהנתבע 1 יצר בעצמו את הסיכון הישיר שנמשך מרגע מסירת הטרקטורון ועד לתאונה.

דומה הדבר להשכרת נשק מסוכן ומסירתו לילד קטן. האם ניתן יהיה לטעון לניתוק הקשר הסיבתי היה והילד יפגע במישהו?

על כן אני סבור כי הנתבע 1 אחראי לגרימת התאונה ברשלנותו, ועל כן עליו לפצות את התובעת על נזקיה.

הנזק

התובעת נבדקה ע"י מומחים מטעם הצדדים ולאחר מכן ע"י מומחה ביהמ"ש פרופ' יונה קוסאשוילי. המומחים לא נחקרו בביהמ"ש, ועל כן לא ראיתי שלא לאמץ את חוו"ד מומחה ביהמ"ש במלואה.

מומחה ביהמ"ש כותב במסקנות חוות דעתו:

לתובעת נגרמה פריקה של הפיקה בברך שמאל בעקבות התאונה, דבר שגרם לקרע של רצועת MPFL וסבלה מפריקה חוזרת ביום 8.1.18.

התובעת עברה ניתוח ביום 19.5.20 ופריקה נוספת ביום 20.5.21.

התובעת סובלת מכאבים והגבלה תפקודית.

"אין ספק, כי מצבה של גברת גרוס מזכה אותה בנכות צמיתה של בשיעור של 10% לפי סעיף 35(1)(ב') בגין ארטריטיס בתר חבלתית הגורמת להפרעה קלה בתפקוד הברך.

אין מגבלה תפקודית בגין הפציעה.

נכות זמנית מלאה 6 חודשים, לאחר מכן בשיעור של 30% עד ליום 20.8.20.

קיימת סתירה במסקנות המומחה כאשר מחד קובע חבלה והפרעה קלה בתפקוד ברך שמאל ומאידך שאין מגבלה תפקודית.

מכל מקום, לאחר עיון בתיעוד הרפואי ושמיעת עדותה של התובעת אשר סיפרה בפרוטרוט את השתלשלות העניינים אני סבור כי נכותה הרפואית שנקבעה ל- 10% זהה לזו התפקודית. התובעת סובלת מפריקה חוזרת של הפיקה בברך שמאל וחיה את חייה בחשש תמידי כי הדבר יחזור על עצמו. כמו כן בחייה היומיומיים מגבלתה בברך מפריעה לניהול חיים מלאים וכפי שהיה ויכול היה להיות לפני התאונה ולולא התרחשותה.

אני פוסק לתובעת פיצוי בגין ראשי הנזק כדלקמן:

בחרתי לעשות שימוש בסמכותי ולפסוק סכומים על דרך האומדנה שכן ממילא הדבר נתון לשיקול דעת ביהמ"ש שכן מדובר בהערכה ולא במדע מדויק.

הפסדי שכר

התובעת לא צירפה ראיות לגבי שכרה ו/או הפסדי שכרה.

על כן אני פוסק לתובעת פיצוי בגין העבר והעתיד לפי הערכתי בסך של 40,000 ₪.

הפסדי פנסיה – 12.5% ובסך של 5,000 ₪.

עזרת הזולת והוצאות

בהיעדר ראיות מדובר בהערכה לפי פציעתה ומגבלותיה של התובעת ולכן פוסק לה לעבר ולעתיד סך של 25,000 ₪.

כאב וסבל

התובעת אושפזה ועברה ניתוח לרבות שיקום. אני סבור כי יש לפסוק לה פיצוי כולל בגין כאב וסבל בסך של 30,000 ₪.

סה"כ – סך כל הפיצוי הינו 100,000 ₪.

סוף דבר

התביעה מתקבלת ולסילוק מלא וסופי של התביעה אני מחייב את הנתבעים לשלם לתובעת פיצוי בסך של 100,000 ₪ והחזר הוצאות משפט הכוללות החזר אגרה, שכר המומחים בהם נשאה התובעת ושכ"ט עו"ד בשיעור של 20% ומע"מ, והכל בתוך 30 יום מהיום.

ניתן להגיש פסיקתא לחתימתי.

ניתן היום, י"ז טבת תשפ"ו, 06 ינואר 2026, בהעדר הצדדים.

מהו היקף חובת הפיקוח של רשות מקומית על מפגעים הנוצרים 'אד-הוק' במרחב הציבורי, והאם אימוץ מדיניות פיקוח מתוחמת בזמן (עד שעות הצהריים בלבד) עומד במבחן 'האמצעים הסבירים' למניעת סיכון צפוי ובלתי סביר?

בית המשפט דן בשאלה מהו היקף חובת הפיקוח של רשות מקומית על מפגעים הנוצרים 'אד-הוק' במרחב הציבורי, והאם אימוץ מדיניות פיקוח מתוחמת בזמן (עד שעות הצהריים בלבד) עומד במבחן 'האמצעים הסבירים' למניעת סיכון צפוי ובלתי סביר?

 

 

 

בית משפט השלום בתל אביב -יפו

ת"א 8121-11-22

 

 

 

לפני כבוד השופטת קרן שמש

התובעת

פלונית

 

נגד

הנתבעת


עיריית תל אביב יפו

 

פסק דין

התביעה שבפניי היא תביעה לתשלום פיצוי בגין נזק גוף שנגרם לתובעת, ילידת שנת 1945, אשר נפגעה לטענתה בעת שצעדה ברחוב וניסתה לעקוף מפגע שחסם את המעבר במדרכה, אז החליקה ונפלה.

השאלה העומדת לדיון היא מהו היקף חובתה של עירייה באיתור והסרה של מפגעים הנוצרים אד-הוק על גבי מדרכות העיר, ומהי מידת ההוכחה הנדרשת על-מנת להרים את נטל הראיה ולהראות כי לא התרשלה כלפי הציבור.

רקע עובדתי וטענות הצדדים

    1. על-פי הנטען והמתואר בכתב התביעה, בתאריך 23.3.2021, יום הבחירות לכנסת, בשעה 19:00 או בסמוך לכך, צעדה התובעת ברחוב זלוטופולסקי בתל-אביב בדרכה לביתה. ליד בית מס' 25 עמדה ערימת גזם גדולה ורהיט גדול, אשר חסמו את המעבר במדרכה. התובעת ניסתה לעבור את המפגע אך נתקלה בו ונפלה אפיים ארצה, וכתוצאה מכך שברה את עצם הירך (להלן: "התאונה").

שני עוברי אורח שעברו במקום הרימו את התובעת, ולאחר מכן הסיעו אותה ברכבם לביתה, ומשם פונתה התובעת באמצעות אמבולנס לבית החולים, שם נותחה ונזקקה לתקופת שיקום ממושכת.

    1. הצדדים חלוקים ביניהם הן בסוגיית הנזק, הן בסוגיית החבות, ובפרט, שאלת קיומו של מפגע שבגינו נגרמה התאונה, שאלת אחריותה של הנתבעת – עיריית תל-אביב וקיומו של אשם תורם מצד התובעת.

לצורך דיון בטענות הצדדים, אקדים דיון בסוגיית החבות.

    1. התובעת טוענת כי הנתבעת אחראית לתאונה ולנזק הגוף שנגרם בעקבותיה מכוח היותה המחזיקה, בעלת השליטה והאחראית על תקינות המדרכה עליה פסעה התובעת והיעדר מפגעים בשטחה. קיומה של ערימת גזם גדולה ורהיט גדול על המדרכה מהווה מפגע בדרכם של הולכי הרגל, אשר חובה היה על העירייה כרשות מוניציפלית למנוע את קיומו ולוודא את בטיחותה ותקינותה של המדרכה. משהתרשלה העירייה במילוי חובתה ואפשרה את קיומו של המפגע אשר גרם לתאונה, היא אחראית בנזיקין כלפי התובעת, וחבה בפיצוי על נזק הגוף שנגרם לה.
    2. הנתבעת כפרה באחריותה לתאונה, הכחישה את נסיבות התאונה, וטענה כי מדובר בנפילה מקרית של התובעת, בין היתר על רקע מצבה הבריאותי. לחילופין, נטען כי ערימת הגזם שהיתה על המדרכה הוצאה ביום המותר להוצאת גזם שהיה מיועד לאיסוף ביום למחרת, וכי התובעת הבחינה בערימת הגזם ובמפגע והיה עליה לנקוט זהירות ולמנוע את התאונה. לנתבעת אין יכולת לצפות ולדעת אודות כל מפגע בשטח העיר, ובמקרה דנן לא נמסרה לה הודעה על קיומו של מפגע. הנתבעת פועלת באופן שוטף להסרת מפגעים ולמניעתם, ומטפלת ביעילות בכל מפגע המדווח לה. לפיכך לא הוכחה התרשלות של הנתבעת כרשות מוניציפלית ואין לייחס לה אחריות לתאונה.

המסגרת הנורמטיבית

    1. חובת הזהירות הרלוונטית המוטלת על הנתבעת קבועה בסעיף 235 לפקודת העיריות [נוסח חדש] לפיו:

"בעניין רחובות תעשה העירייה פעולות אלה:

    1. תפקח על השיוור, הרום, הרוחב והבניה של כל רחוב;
    2. תדאג לתיקונו, ניקויו הזלפתו, תאורתו וניקוזו של רחוב שאינו רכוש הפרט;
    3. תמנע ותסיר מכשולים והסגת גבול ברחוב;..."
    4. אם כן, מכוח החוק מוקנית לעירייה הסמכות והוטלה עליה האחריות לפעול לשמירה על תקינות רחובות העיר. על העירייה לעשות שימוש סביר בסמכותה זו, ולמלא אחר חובתה שבדין. כפי שעולה מלשון החוק החובה המוטלת על העירייה כוללת הן חובת פיקוח הן חובת שמירה ונקיטת אמצעי זהירות, הן חובת תיקון ותחזוקה.
    5. בפסיקה נקבע כי על-פי החוק מוטלת על עירייה חובת זהירות מושגית כלפי תושבי העיר ומבקריה למנוע מכשול או מפגע המסכן את שלום הציבור (ע"א 73/86 שטרנברג נ' עיריית בני ברק (26.9.1989) (להלן: עניין שטרנברג); ע"א 243/83 עיריית ירושלים נ' גורדון, פ"ד לט(1) 757 (להלן: הלכת גורדון); ע"א 145/80 ועקנין נ' המועצה המקומית בית שמש, פ"ד לז(1) 113) (להלן: הלכת ועקנין).

אשר לחובה הקונקרטית של העירייה כלפי מי שנפגע כתוצאה מקיומו של מפגע בתחומה, חובה זו צריכה להבחן לגופה בכל מקרה על-פי נסיבותיו, ובכלל זה טיב המפגע ונסיבות התאונה. על רקע זה יש לבחון האם העירייה הפרה את חובתה, והאם הפרה זו עולה כדי רשלנות המצדיקה הטלת חבות.

מובן כי אין לחייב את העירייה למנוע נזקים בלתי צפויים, או לוודא כי אין בתחומי העיר מפגעים כלשהם בכל עת ובכל שעות היממה, ובפרט כאשר מדובר במפגעים קטנים או זניחים (ראו ת"א 2203/00 הדר חברה לביטוח נ' משולם, פ"מ תשס"ב(2) 97 (30.12.2022); ע"א (מרכז) 1391-08-07 כפיר נ' המועצה המקומית גני תקווה (30.12.2007).

במסגרת מילוי אחר חובת הזהירות יש להביא בחשבון גם את היקף המשאבים הנדרשים למניעתו של נזק אפשרי למול תוחלת הנזק, כפי שהיא ניתנת לצפייה באופן סביר. בהתאם להיגיון זה, התנהגותו של המזיק תוגדר כרשלנית, כאשר המזיק יכול היה למנוע את הנזק בעלות נמוכה יותר מתוחלת הנזק (ראו א' פורת, " דיני נזיקין: עוולת הרשלנות עפ"י פסיקתו של ביהמ"ש העליון מנקודת מבט תיאורטית" ספר השנה של המשפט בישראל, תשנ"ו, עמ' 387).

    1. בפסק הדין בע"א 4486/11 פלוני נ' פלוני (15.7.2023) (להלן: הלכת פלוני) הוצע מודל משופר לעומת המודל המסורתי שנקבע בהלכת ועקנין ובהלכת גורדון, שעל-פיו יש לבחון תחילה את ההתרשלות ורק לאחריה את חובת הזהירות ואת שיקולי המדיניות המצדיקים את החלתה (פסקה 13):

"כיום, גוברת הנטייה לבחון תחילה את ההתנהגות שגרמה לנזק, קרי, את ההתרשלות עצמה, במסגרתה להפעיל את מבחן הצפיות, ורק לאחר מכן לבחון את קיומה של חובת הזהירות במובן של מסננת של שיקולי מדיניות השוללים את האחריות חרף קיומה של התרשלות..."

ובפסקה 14:

"בעוד שעל-פי המודל המסורתי סדר הדברים הוא תמיד "חובה תחילה", הרי שהמודל המוצע של "התרשלות תחילה" לא יחול בכל מקרה ומקרה, אך יחול במרבית המקרים הנידונים באופן שכיח בבתי המשפט והמשתייכים ל"ליבת דיני הזיקין" (גלעד, גבולות האחריות עמ' 469). הכוונה לאותם נזקים פיזיים של ניזוקים ישירים המהווים את חלק הארי של תביעות הנזיקין הנידונות בבתי המשפט, שלגביהם כבר התפתחה מעין חזקת חובה בפסיקה. לכן, אין טעם לחזור ולהידרש מבראשית לשאלת חובת הזהירות של מעביד-עובד, רופא-חולה, מורה-תלמיד, נותן שירות-לקוח, בעלים ומחזיק במקרקעין וכיו"ב. במקרים מעין אלה, המהווים את מרבית תביעות הנזיקין המתנהלות בבתי המשפט, נתחיל בבחינת ההתרשלות, לאחר מכן בקשר הסיבתי, ובסוף הדרך נבחן אם קיימים שיקולי מדיניות בגינם יש לשלול את החובה (מה שחריג כשלעצמו בסיטואציות הנמצאות בליבת דיני הנזיקין."

בפסקה 17 לפסק הדין נדונה ההשלכה של שינוי המודל לעבר בחינת התרשלות תחילה וחובת הזהירות לאחר מכן:

היתרון של "התרשלות תחילה" על פי המודל המוצע, הוא גם בפשטותו. נקודת המוצא היא כי במקרים הרגילים של נזקי גוף, אותם מקרים שנופלים בליבת דיני הנזיקין, קיימת חובת זהירות, כך שניתן לעבור לבחון את ההתרשלות תחילה, כאשר במקרים לא שכיחים, טעמים של מדיניות משפטית ישללו את הטלת האחריות. עם זאת, העתקתה של חובת הזהירות מתחילת תרשים הזרימה אל סופו, והמרתה בשיקולי מדיניות השוללים הטלת האחריות (שיקולים נגטיביים), אכן משנה את דמותה של חובת הזהירות. במקום חובה היוצרת בסיס נורמטיבי להטלת אחריות, אנו בוחנים אם קיימים שיקולי מדיניות השוללים את האחריות הנובעת מקיומה של התרשלות (ובכך אנו עוברים מצורה של חובה-כחובה לחובה-כהגנת פטור כניסוחו של דורפמן במאמרו)."

בהמשך פסק הדין נקבעה לסיכום ההגדרה של התנהגות עוולתית, על-פי בחינת רכיבי הצפיות והסבירות, ונקבע כי רק במקרה של קיומו של סיכון צפוי ובלתי סביר תיחשב ההתנהגות כעוולתית (פסקה 21):

"ובקיצור, נקודת המוצא היא כי התנהגות מסוימת תאופיין כעוולתית, כאשר היא יוצרת סיכון צפוי ובלתי סביר, ומכאן, שהנזק מושא התביעה צריך להיות התממשות של אותו סיכון...".

    1. המקרה של מניעת מפגעים ברחובה של עיר הוא מקרה קלאסי לקיומה של חובת זהירות בין רשות מוניציפלית לבין העוברים ושבים בשטחה. על-פי הפסיקה ולפי כל מודל, קיימת חובה מושגית של הרשות כלפי הציבור המתהלך על מדרכות העיר, ויחסי השכנות בין הרשות לציבור נמצאים בליבת דיני הנזיקין. יחד עם זאת, על-פי הפסיקה, נפילה או החלקה היא סיכון טבעי ורגיל ואף שכיח בחיי היום-יום, ועל כן לא כל נפילה או החלקה תקים חבות של המחזיק המקרקעין כלפי הנפגע בשטחו.
    2. לפיכך, יש לבחון האם במקרה דנן הוכיחה התובעת את קיומה של התנהגות עוולתית כלפיה, קרי, יצירת סיכון צפוי ובלתי סביר, כאשר במסגרת בחינה זו יש להידרש גם לשאלה האם היה ביכולתה של העירייה לצפות את קיומו של מפגע ולמנוע אותו תוך הפעלת אמצעים סבירים.

דיון והכרעה

נסיבות התאונה

    1. בפתח הדברים אציין כי מצאתי את גרסת התובעת בנוגע לנסיבות התרחשות התאונה מהימנה ועקבית. בעת התאונה היתה התובעת בגפה, ולא היו עדים נוספים לאירוע, על כן עדותה היא בגדר עדות יחידה של בעלת דין. כפי שיבואר להלן, מצאתי לנכון ליתן אמון בגרסתה.
    2. בסעיף 1 לכתב התביעה תוארה התאונה: "עת צעדה על המדרכה ברחוב זלטופולסקי מול בית מס' 25 בתל-אביב חסמה את דרכה היחידה ערמת גזם גדולה ורהיט גדול (להלן: "המפגע"). כאשר המשיכה בדרכה וניסתה לעבור את המפגע בבטחה, נתקלה בו ונפלה אפיים ארצה, כתוצאה מכך שברה התובעת את עצם הירך (להלן: "התאונה")".

בהמשך פירוט הטענות, בסעיף 5, תואר כך: "התובעת ילידת 1945 בת 75 במועד התאונה, נפגעה ביום 23.3.2021 (יום בחירות), בשעה 19:00 לערך או בסמוך לכך בזמן שהיתה בדרכה מהקלפי לביתה ברחוב זלטופולסקי 25 בתל אביב עת צעדה התובעת על המדרכה, נחסמה ביחידה של ערמת גזם גדולה ורהיט גדול בדרך. כאשר המשיכה בדרכה החליקה ונפלה אפיים ארצה, כתוצאה מכך שברה את הירך. יש לציין, שני עוברי אורח אשר היו עדים לתאונה חשו לעזרתה של התובעת וסייעו לה להתפנות לביתה. כמו כן, בזמנים הרלוונטיים לתאונה נכח פקח עירוני אשר צילם את המפגע".

    1. התובעת תיארה את התאונה בתצהירה, כך: "במועד התאונה, שהתרחשה ביום 23.3.2021 (יום הבחירות לכנסת) בשעה 19:00 או בסמוך לכך הייתי בדרכי מהקלפי לביתי ובעת שצעדתי ועברתי ברחוב זלטופולסקי מול בית מס' 25 בתל אביב, היתה המדרכה חסומה ע"י ערמת גזם גדולה ורהיט גדול (להלן: המפגע") ובזמן שירדתי מהמדרכה כדי לעבור לצד השני של הכביש ולעקוף את המפגע, החלקתי על עלים רטובים ונפלתי אפיים ארצה (להלן: "התאונה").

שני עוברי אורח שראו אותי חשו לעברי ולבקשתי סייעו לי לקום מן הארץ. אחד מהם גם הסיע אותי ברכבו לביתי כדי לאפשר לי לאסוף מביתי מספר חפצים ובמקביל הוא הזמין אמבולנס.

מקום התאונה והמפגע צולם בנייד שלי על ידי מיד לאחר התאונה וניתן לראות גם את אחד מעוברי האורח".

לנספחי כתב התביעה ולתצהירה של התובעת צורפו שני צילומים בצבע של המפגע, בהם ניתן לראות רהיט עץ גדול וערמת גזם [ת/1].

    1. התיאור העובדתי הובא בהרחבה נוכח העובדה שהנתבעת טענה בראשית סיכומיה להרחבת חזית פסולה, בטענה כי בכתב התביעה לא נטען שהתובעת החליקה על עלים רטובים, כפי שהצהירה וכפי שהעידה במהלך חקירתה, ובפרט לא צוין שירדה מהמדרכה, וכן לא צוין שהמקום היה חשוך. אקדים ואומר, כי איני סבורה שיש ליתן משקל מהותי לטענות אלה.
    2. במהלך חקירתה העידה התובעת בנוגע למנגנון התאונה והבהירה כי הציטוט שהובא מכתב התביעה אינו מדויק, וכי בניסיון לעקוף את המפגע ירדה לכביש והחליקה [פרו' שורות 19 – 33 בעמ' 4]:

"ש: אני עכשיו רוצה לחזור כמה צעדים אחורה בסדר? את מגיעה את רואה את הגזם נכון את לא רואה עדיין את הרהיט, עד עכשיו דייקתי? עד עכשיו דייקתי אמרתי את מה שאמרת הגעת?

ת: נתקלת בגזם כן.

ש: נתקלת בגזם, נתקלת בגזם הזה.

ת: לא עליתי עליו אלא נעמדתי לידו ראיתי שיש גזם של איזה שני מטר בערך כן.

ש: אז נעמדת,

ת: נעמדתי.

ש: איך נפלת? איך נפלת?

ת: הורדתי רגל שמאל, בשביל לצאת מהמקום זה כאילו, הייתי צריכה לרדת למדרכה הורדתי רגל שמאל וכשהורדתי את רגל ימין היו שם כנראה גם עלים רטובים, פשוט עשיתי חליקה של איזה שני מטר,

ש: קדימה?

ת: קדימה, ונפלתי על יד הארגז הזה מאחורי הארגז נפלתי".

בהמשך הבהירה התובעת כי ערמת הגזם היתה באורך של כשני מטרים וחסמה את כל רוחב המדרכה, ולכן נאלצה לרדת כדי לעקוף את הגזם: "קודם הגעתי לגזם וכאילו הורדתי את עצמי רגל אחת, ורגל שניה והחלקתי..." [פרו' עמ' 5]; "ש: אז לא פגעת בגזם? ת: לא. אבל כל הכביש שמה היה מלא עלים". [פרו' עמ' 6].

מעיון בתמונות שצורפו מטעם התובעת [ת/1] ניתן לראות רהיט עץ גדול הניצב על המדרכה ולידו ערמת גזם גדולה המכסה את המדרכה על כל רוחבה לרבות הפס התוחם, ושאריות עלים מפוזרים על הכביש בסמוך לשפת המדרכה. עוד ניתן לראות כי התמונה צולמה בשעת חשכה.

    1. כאמור, איני סבורה כי יש לקבל את הטענה שמדובר בהרחבת חזית פסולה ובשינוי גרסה כפי שטוענת הנתבעת.

ראשית, בהחלטה על הגשת ראיות שניתנה בתאריך 11.5.2024 צוין מפורשות כי כל צד רשאי להעלות התנגדויות מטעמו לראיות הצד השני תוך 15 ימים, שאם לא כן יהא בכך כדי להוות הסכמה להגשת המסמכים. הנתבעת לא העלתה כל התנגדות לראיות התובעת או לאמור בתצהירה, ובכך ויתרה על הטענה להרחבת חזית בתצהיר (ראו: ע"א 744/81 שר לסלו נ' ציון חברה לביטוח בע"מ, פ"ד לט(2) 472 (1985); ע"א 441/88 ירחי נ' גולדגרבר, פ"ד מג(4) 378 (1989); ע"א 311/83 פינקלשטיין נ' פלבסקי, פ"ד לט(1) 476 (1985)).

שנית, גם לגופו של עניין, בניגוד לטענת הנתבעת, כבר בכתב התביעה צוין מפורשות כי התובעת החליקה, כך שאין מדובר בהרחבת חזית של ממש, אלא בפירוט נוסף. המחלוקת בין הצדדים נוגעת לשאלת קיומו של מפגע במקום אשר גרם לנפילתה של התובעת, והיא לא שינתה מטענותיה ולא ניסתה להרחיב את עילתה.

לשאלת בית המשפט השיבה התובעת כי העלים הרטובים עליהם החליקה היו חלק מהגזם [פרו' עמ' 17], ומעיון בתמונות אני סבורה כי הניסיון מצד הנתבעת לייצר הבחנה בין הגזם לבין שאריות העלים הוא מאולץ.

    1. על-פי הפסיקה, כל עוד עסקינן באותה "יריעת מחלוקת" ובאותם יסודות של סיפור המעשה, כאשר כל שנטען מטעם התובע נועד לאמת את העילה שנטענה באופן מפורש בכתב התביעה, אין מדובר בהרחבת חזית (רע"א 2874/08 עיריית הרצליה נ' אברהם יצחק בע"מ (15.5.2008)). התובעת ציינה בכתב התביעה כי נתקלה ברהיט ובערמת גזם על המדרכה והחליקה, ואני סבורה כי הפירוט המדויק של מנגנון התאונה אינו מהווה חריגה מכך, ובפרט כאשר צורפו לכתב התביעה תמונות של מקום התאונה בהן ניתן לראות את הגזם והעלים שהיו מפוזרים על המדרכה והכביש, וכן ניתן לראות שהמקום היה חשוך. בהתאם לכך, גם אין בפירוט הנוסף כדי להשפיע על אופן ניהול הגנתה של הנתבעת, ועל כן גם לא מתקיים הרציונל שבבסיס האיסור על הרחבת חזית.

עוד יצוין, כי בדו"ח מד"א שהוזמן למקום, וכפי שצוטט בסיכומי הנתבעת, צוין כי התובעת הלכה ברחוב והחליקה משפת המדרכה לכביש, כך שתיאור זה לא הופיע לראשונה בעדותה של התובעת והיה ידוע מראש. כך גם בחוות דעת המומחה מטעם התובעת, אשר צורפה לכתב התביעה במועד הגשתו, צוין כי היא "החליקה בשל מכשול בתוואי הדרך אשר הוביל לנפילה מהמדרכה".

    1. במהלך עדותה הבהירה התובעת כי שני עוברי האורח שחשו לעזרתה לא ראו את התאונה עצמה, אלא ראו את התובעת שוכבת על המדרכה, וכי אינה יודעת את שמותיהם [פרו' בעמ' 6]. לפיכך, עדותה של התובעת בנוגע למנגנון התאונה נותרה בגדר עדות יחידה.
    2. בהתאם להוראות סעיף 54 לפקודת הראיות (נוסח חדש), תשל"א-1971 בית משפט לא יפסוק בהליך אזרחי על-פי עדותו של עד יחיד, אלא אם יפרט בהחלטתו וייתן טעם על שום מה הוא מוכן להסתפק בעדות יחידה (ע"א 295/89 רוזנברג נ' מלאכי, פ"ד מו(1) 733 (1992)).

בע"א 224/78 חמשה יוד תכשיטנים בע"מ נ' פיירמנס פאנד אינשורנס קומפני, פ"ד לג(2) 90 (1979) נפסק כי ניתן להסתפק בעדות יחידה כאשר ניתן ליתן בה אמון ולנמק את ההכרעה. וכך נפסק:

"כפי שהוזכר לעיל, יכול היה בית המשפט להכריע בעניין גם על יסוד עדות יחיד של בעל דין או של בעל עניין בדבר, אולם זאת בתנאי שהשתכנע כי ניתן לתת אימון בדבריו וכי יכול היה לנמק בפרוטרוט מדוע הוא רואה להסתפק בעדות יחידה כאמור."

    1. במקרה דנן מצאתי את עדותה של התובעת מהימנה בנוגע למנגנון התאונה ולנסיבות התרחשותה. התובעת הסבירה היטב כל שלב הנוגע לנסיבות התרחשות התאונה, תיארה את תנאי השטח והתאורה שהיו במקום, והסבירה כיצד החליקה ונפלה. התמונות שצולמו על-ידי התובעת עצמה בזמן אמת מיד בסמוך לאחר התאונה תומכות באופן ברור בעדותה של התובעת ומהוות חיזוק ותוספת ראייתית לעדות כנדרש.
    2. הנתבעת טוענת כי התיעוד הרפואי בעניינה של התובעת אינו תומך בתיאור של מנגנון התאונה, וכי צוין רק כי התובעת החליקה או כי מדובר ב"נפילה מקרית", מבלי שצוין כי החליקה על עלים רטובים. איני סבורה כי בהיעדרו של תיאור מפורט של סיבת הנפילה מהתיעוד הרפואי יש כדי להפחית ממהימנות גרסתה של התובעת. התובעת העידה כי סיפרה בבית החולים את כל הפרטים, אולם לא היתה לה שליטה על מה שנכתב, כאשר באותה עת היא סבלה מכאבים חזקים [פרו' בעמ' 13]; ולאחר מכן בעת ביקוריה אצל רופאים מסרה כי החליקה, מבלי למסור פרטים נלווים.
    3. קיומו של רישום רפואי חסר או חלקי אינו נדיר כלל, והעובדה שלעיתים הוא כולל רק את העובדות הרלוונטיות למנגנון החבלה נדונה בפסיקה, כאשר נקבע כי "רישום רפואי אינו חזות הכל, וניתן לומר שקיימת ידיעה שיפוטית שלעיתים לא כל הנאמר בעת ביקור אצל רופא אכן נרשם במסמך הרפואי ולא תמיד בעלי דין מודעים לחשיבות הרישום באותו הרגע ואף לא חשים בנוח לבקש מהרופא לתקן את הרישום. משכך אין לומר, מקום בו האמור במסמך הרפואי הראשוני אינו עומד בסתירה לגרסה, אלא הוא רק בגדר 'רישום חסר' ואינו מפרט את מלוא הנסיבות הרלוונטיות להליך המשפטי, כי האמור במסמך עומד בסתירה לגרסה המאוחרת יותר." (ת.א. (קריות) 51776-03-11 בחר נ' שומרה חברה לביטוח בע"מ (13.12.2014); ר' גם ת.א. 70321-10-18 פלונית נ' עיריית גבעתיים (16.12.2021); והפסיקה אליה הפנתה התובעת בסיכומים מטעמה: ת.א. (שלום נצ') 25717-08-10 שיבלי נ' כלל חברה לביטוח בע"מ (28.6.2014); ת.א. (שלום חי') 18524-06-19 פלוני נ' הראל חברה לביטוח בע"מ (3.2.2022); ת.א. (שלום טב' 9748-04-19 פלוני נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ (28.2.2022); ת.א. (ת"א) 47679-10-12 מסארוה נ' הכשרת היישוב חברה לביטוח בע"מ (17.6.2015)).
    4. בעניינה של התובעת, התיעוד הרפואי בדבר נסיבות התאונה שאירעה לתובעת לקוני ומצומצם ביותר, ומלכתחילה אינו כולל תיאור של מנגנון הנפילה והחבלה ושל הגורם לתאונה. בתיעוד הרפואי בחדר המיון בבית החולים נרשם כי מדובר ב "נפילה מקרית", אולם בהמשך הובהרה ההגדרה "ללא אנמנזה המכוונת לסינקופה או פרכוס, ללא חבלת ראש וללא היסטוריה של נפילות חוזרות", קרי, הדגש ניתן לכך שהנפילה לא היתה על רקע אירוע רפואי עצמוני או מצב בריאותי של התובעת, אלא בשל גורם חיצוני. בדו"ח מד"א נרשם כי התובעת החליקה משפת המדרכה לכביש, ואיני סבורה כי העובדה שלא צוין מה היה הגורם החיצוני לכך שהחליקה יש בה כדי לפגוע במהימנות גרסתה של התובעת, שכן פרט זה אינו רלוונטי לטיפול הרפואי. יש לזכור כי בעקבות הנפילה נגרמה לתובעת חבלה וטראומה של ממש. אמנם על-פי הפסיקה יש חשיבות לאמור בתיעוד הרפואי אשר נכתב באופן ספונטני ובזמן אמת, אולם יש קושי לדרוש מאדם שנפגע באופן טראומטי כי יעמוד על רישום מדוקדק של כל העובדות, ובפרט כאשר מדובר בעובדות שהן בבחינת טפל ככל הנוגע לטיפול הרפואי, וכאשר התובעת לא היתה ערה לחשיבותן. כך גם העובדה שבהמשך הטיפול התובעת ציינה רק כי החליקה, מבלי להסביר כי הגורם לכך היה עלים רטובים או גזם אינה גורעת מגרסתה, שכן תיאור זה אינו רלוונטי לטיפול וממילא התובעת לא נדרשה למסור פרטים נוספים. בהיעדר סתירה, היותו של התיעוד הרפואי חסר פרטים שלא היו רלוונטיים באותה עת אינו גורע ממהימנות גרסתה של התובעת.
    5. למול הטענה בדבר היעדר תיאור של ההחלקה על גזם או עלים רטובים מהתיעוד הרפואי יש להציב את התמונות שצולמו על-ידי התובעת בזמן אמת מיד לאחר התאונה, אשר יש בהן כדי להוות תיעוד מספק התומך בגרסתה. לפיכך, הגם שגרסתה של התובעת לעניין מנגנון ההחלקה והנפילה היא בגדר עדות יחידה, קיומן של התמונות מזירת התאונה מהווה סיוע במידה הנדרשת.

לעניין זה אציין כי מעדותה של התובעת בפניי לא התרשמתי כי מדובר במי שבודה מליבה את הפרטים לצורך הגשת התביעה ועל-מנת להתעשר על חשבונה של הנתבעת. התובעת היא אישה נורמטיבית, עדותה היתה עקבית והותירה עליי רושם מהימן, וכן נתמכה בתיעוד ממועד התאונה, ולפיכך ניתן ליתן אמון בגרסתה.

משהרימה התובעת את הנטל המוטל עליה, ולא נמצאה סתירה בגרסתה, אין מקום לטענת הנתבעת (ראו והשוו ת.א. (ת"א) 46103-09-14 פלוני נ' המאגר הישראלי לביטוחי רכב בע"מ (19.9.2021)).

    1. אשר לאירוע התאונה, יצוין כי נטען בכתב התביעה כי "בזמנים הרלוונטיים לתאונה נכח פקח עירוני אשר צילם את המפגע". במהלך עדותה העידה התובעת כי לאחר שפונתה לתחילת הרחוב ועם הגעת האמבולנס הגיע גם טנדר שנחזה להיות מטעם העירייה או חברה כלשהי [פרו' עמ' 7], אך הנתבעת לא התייחסה לטענה זו, לא הוצג מטעמה שום תיעוד, ולא ידוע האם נערך בירור בנוגע לנוכחות של מי מטעמה סמוך לאחר אירוע התאונה.
    2. טענה נוספת שהועלתה במהלך חקירתה של התובעת נוגעת למצבה הבריאותי הכללי, ולאפשרות שהתאונה נגרמה מסיבה זו. בסיכומיה טענה הנתבעת כי התובעת התחמקה מלהשיב על אודות מצבה הרפואי בטענה כי הנושא אינו שייך לדיון.

התובעת העידה כי מצבה הבריאותי עובר לתאונה היה תקין, ובמילותיה – "מצב הבריאות? ג'דה" [פרו' עמ' 9]. יחד עם זאת אישרה התובעת כי היא סובלת ממחלה כרונית המצריכה אשפוזים, וכי היו מקרים בעבר שבהם סבלה מסחרחורת, אבל זו לא היתה הסיבה לכך שנפלה. בהמשך אישרה התובעת כי היו בעברה מספר אירועים של נפילות, אך טענה כי היה מעורב בכך גורם חיצוני, כגון שמנת שנשפכה על הרצפה במרכול, או נפילה במדרגות, וכי אין קשר לסיבה בגינה נגרמה התאונה דנן.

אכן התיעוד הרפואי שצורף לראיות מטעם הנתבעת מעיד כי היו בעברה של התובעת מספר נפילות, אולם בהיעדר חוות דעת מומחה ברפואה הקובעת כי התובעת היתה מועדת לנפילות, יש קושי לקבוע ממצא שעל-פיו הסיבה לנפילתה של התובעת היתה מצבה הרפואי ולא המפגע על המדרכה.

לעניין זה יש לציין כי על-פי התיעוד הרפואי מחדר המיון צוין "ללא היסטוריה של נפילות חוזרות", וכך גם באבחנות הרקע המופיעות לאורך התיעוד הרפואי במרפאת חוץ ובקופת החולים לא מופיעה נטייה לנפילות, אלא בעיות רפואיות בתחומים אחרים.

    1. לפיכך אני קובעת כי מתקיימים התנאים לקבלת גרסתה של התובעת שניתנה כעדות יחידה, אשר נמצאה מהימנה והיא נתמכת בתמונות שצולמו ובתיעוד הרפואי, ועל כן נסיבות התאונה וקיומו של מפגע שבעטיו נגרמה התאונה הוכחו על-ידי התובעת כממצא עובדתי.

קיומו של מפגע ושאלת אחריותה של הנתבעת

    1. חובתה של הנתבעת צריכה להיבחן על-פי הנסיבות וטיב המפגע, ועל-פי התנהלותה של הנתבעת למניעת מפגעים ולהסרתם במסגרת חובתה כעירייה.
    2. התמונות שצורפו מטעם התובעת [ת/1], אשר צולמו מיד בסמוך לאחר התאונה, מעידות על קיומו של מפגע, המהווה למעשה שני מפגעים – רהיט עץ גדול וערמת גזם המכסה את המדרכה וגולשת עד לכביש. מן התמונות ניתן לראות כי המפגע מכסה את כל רוחב המדרכה הצרה, ולמצער חוסם את דרכם של העוברים ושבים באופן שאינו מאפשר מעבר פנוי ובטוח בצעידה על המדרכה.
    3. איני מקבלת את טענת הנתבעת כי עצם הימצאותם של עלים על גבי המדרכה בעונת החורף אינה מהווה מפגע. במקרה דנן לא מדובר בעלים שנסחפו באורח מקרי ברוח סופה וסערה, אלא בערמת גזם שהונחה במקום, אשר העלים הם חלק ממנה, כפי שניתן לראות בתמונות. כמו כן, אין בסיכומי הנתבעת התייחסות לכך שהרהיט הגדול שניצב על המדרכה היווה מפגע בפני עצמו, כאשר השילוב של שני המפגעים חסם את המעבר על המדרכה לכל רוחבה. אין בתצהירו של העד היחיד מטעם העירייה התייחסות לעצם קיומו של מפגע, והוא לא ניסה לטעון אחרת במהלך עדותו, אלא הסכים כי הגזם לא היה אמור להימצא מפוזר על המדרכה [פרו' עמ' 31, עמ' 35]. לפיכך, לא בכדי בחרה הנתבעת למקד את טיעוניה בטענות בדבר הרחבת חזית ונטל הוכחה.
    4. כאשר קיים פגם ניכר אשר בגינו נגרמה תאונה אזי אין מדובר עוד בסיכון רגיל וטבעי, ורמת זהירות סבירה מחייבת מניעה של המפגע, ובהיעדרה – יש להצדיק הטלת אחריות (ראו פורת, עמ' 403).

משהוכח קיומו של מפגע, יש לבחון האם הנתבעת כרשות מוניציפלית פעלה כנדרש, והאם יש הצדקה נורמטיבית להטיל עליה אחריות ולקבוע כי מדובר בהתנהגות עוולתית. במילים אחרות, וכלשון פסק הדין בעניין פלוני, האם מדובר בסיכון צפוי או שניתן היה לצפותו, שהינו בלתי סביר.

    1. טענותיה של הנתבעת בנוגע לקיומו של מפגע על המדרכה מתמצות בעיקר בניסיון להטיל את האחריות לקיומו של מפגע על מי שהוציא והניח על המדרכה את ערמת הגזם ואת הרהיט, על יסוד ההנחה כי מדובר בתושב העיר. כל זאת, על אף שהעד מטעם הנתבעת העיד כי מדובר בהשערה וכי לא בדק האם בוצעו במקום עבודות גיזום מטעם הנתבעת. למעשה, לא ניתן לדעת מי הגורם שהשאיר במקום את ערמת הגזם, ולא נשללה האפשרות שמדובר בגורם מטעם הנתבעת. כך או כך, טענותיה של הנתבעת נטענות בהתעלם מחובתה כרשות מוניציפלית לפקח על הנעשה בתחומיה ולפעול למניעת מפגעים.

הנתבעת לא הראתה כי פעלה במסגרת סמכויות הפיקוח לאיתור מפגעים ולמניעתם. בניגוד למקובל בהליכים המתנהלים נגד עיריות בגין תאונות הנגרמות בשל קיומם של מפגעים, לא הוצג דו"ח פניות הציבור בנוגע למקום התאונה במועד הרלוונטי, ולא הובאה כל ראיה או עדות לפעולה כלשהי של העירייה (לעניין הנטל המוטל על העירייה ראו ע"א (ת"א) 4195/98 שי חנה נ' עיריית נתניה [ (31.10.1999)).

ויובהר, כי חובתה של העירייה משתרעת על כל שטח הנמצא בתחומיה אשר משמש את הציבור. היא אחראית גם בגין מפגע שנוצר עקב עבודות פרטיות, אשר יצר סיכון בשטח הציבורי, ובמקרים מסוימים יש עליה חובה לפקח ולהסיר מפגעים גם כאשר הם נמצאים בשטח פרטי, במסגרת סמכויות הפיקוח המוקנות לה בחוקי העזר העירוניים (ראו והשוו ת.א. (ת"א) 70321-10-18 פלונית נ' עיריית גבעתיים (16.12.2021). בפסק הדין בת.א. (י-ם) 1762/05 צלמרו נ' הגיחון מפעלי מים וביוב ואח' (30.12.2009) נדונה טענה של העירייה כי המפגע הוא בשביל שאינו באחריותה, ועל אף שהתקבלה הטענה כי המפגע נוצר עקב עבודות פרטיות, נדחתה הטענה כי יש בכך כדי להסיר אחריות לחלוטין מהעירייה.

בענייננו, אין חולק כי מדובר במדרכה המיועדת למעבר הולכי רגל הנמצאת בתחום שליטתה של הנתבעת, והטענה כי המפגע נוצר כביכול על-ידי גורם פרטי כלשהו, אין בה כדי לגרוע מאחריותה של העירייה לפקח על השטח הנמצא בשימוש ציבורי, להפעיל את סמכויותיה ולפעול למניעת מפגעים ולהסרתם.

    1. משהוכח קיומו של מפגע בתחומיה של הנתבעת, ואין מקרה קלאסי יותר ממדרכה פשוטה ברחובה של עיר, היה על הנתבעת להוכיח כי היא פועלת באופן סביר למניעת מפגעים ולהסרתם תוך זמן סביר. הוכחת קיומו של מפגע בתחומי העירייה מעביר אל כתפיה את נטל הבאת הראיה, על-מנת שתוכל לאזן את כפות המאזניים ולשכנע כי אין להטיל עליה חבות בנזיקין, שהרי המידע והנתונים מצויים כולם בידיה. וכך נפסק בעניין שטרנברג:

"הנטל שהצליח המערער להעביר אל כתפי המשיבה הוא נטל הבאת הראיות, שמשמעותו כי כפות המאזניים נוטות לטובת התובע, ועל הנתבע הרוצה בכך החובה להחזיר ולאזן ביניהן. הסבריה של המשיבה, כפי שעלו מפי המהנדס שלה, לא היה בהם כדי להביא לידי איזון כאמור. משלא עמדה בנטל שהועמס עליה, חבה המשיבה בנזיקין בשל רשלנותה.

... תוצאתו הדיונית הרגילה של כלל זה היא הטלת נטל הבאת ראיות נגדיות על הנתבע; היינו, עליו להמציא בראיותיו תשובה כלשהי שיהא בה כדי לעקור את המסקנה הלכאורית בדבר רשלנות ( ע"א 411/70 [3], בעמ' 297). בסופו של דבר יוכרע הדין על-פי מאזן ההסתברויות, כאשר נטל השכנוע ממשיך לרבוץ על כתפי התובע ( ע"א 705/78 [4]; ע"א 612/78 [5], בעמ' 725-726)".

    1. במקרה דנן הנתבעת לא עמדה בנטל המוטל עליה ולא הוכיחה כי פעלה באורח סביר. לו היתה הנתבעת מביאה ראיות כלשהן טענותיה, יכול שהמסקנה המתקבלת היתה כי אין מקום לקבל את התביעה, אולם במקרה דנן הנתבעת לא הראתה דבר.

בתצהירו של העד מטעם הנתבעת, המשמש כסגן מנהל תחנה לתפעול ומינהל באגף התברואה בעירייה, נטען כי ימי הפינוי בכתובת הרלוונטית הם יום שני עד יום חמישי בין השעות 06:00 עד 13:00, אולם בחקירתו הודה העד כי לא בדק את הנוהל המתפרסם באתר העירייה בנוגע לכתובת הרלוונטית [פרו עמ' 25]. אשר לאיסוף גזם, נטען בתצהיר כי ישנם מועדים קבועים המפורסמים לציבור במדיות השונות, ועל תושב המבקש לפנות גזם לפנות אל העירייה באמצעות האפליקציה או בטלפון. נטען כי במקרה דנן לא התקבלה הודעה על צורך באיסוף או על קיומה של ערמת גזם על המדרכה.

    1. כאמור, לא הוצג מטעם הנתבעת דו"ח פניות מיום התאונה או ממועד אחר כלשהו בנוגע לאזור, אשר ממנו ניתן ללמוד על היעדרה של פנייה בנוגע למקום התאונה.

איני מקבלת את טענת הנתבעת בסיכומיה כי היה על התובעת לדרוש את הרישום ממועד התאונה במסגרת דרישה לגילוי מסמכים, שכן מדובר במסמך רלוונטי למחלוקת המצוי בחזקתה של הנתבעת, אשר חלה עליה החובה לגלותו במסגרת גילוי מסמכים כללי, כפי שנעשה באופן שכיח בהליכים המתנהלים במקרים דומים; קל וחומר כאשר נטל הראיה הועבר אל הנתבעת. טענתה של הנתבעת כי היה על התובעת לדרוש את הדו"ח במסגרת גילוי מסמכים אף אינה מתיישבת עם הטענה הנטענת בסיכומיה כי בהיעדר פנייה של תושב, אין דו"ח אותו ניתן היה לצרף.

בנוסף, אני סבורה כי אין לקבל את הטענה גם לגופה, שכן במקרים מסוג זה ניתן להוכיח גם את ה"אין" לעומת ה"יש", על-ידי הצגת דו"ח פניות רציף בנוגע למועד הסמוך לתאונה, ולהראות כי במסגרת הפניות הנוגעות לאותו אזור לא היתה פנייה בנוגע לפינוי רהיט ואיסוף גזם או דיווח על מפגע. שאם לא כן בכל מקרה ומקרה תטען הרשות כי לא היתה פנייה אליה ועל כן אין ברשותה דו"ח אותו ניתן להציג, וכך לא ניתן יהיה להוכיח את דבר קיומה של פנייה בשום מקרה ואף פעם.

    1. יצוין כי בכתב ההגנה נטען (בסעיף 6) כי הגזם הוצא במועד המתאים להוצאת גזם לצורך פינויו ביום למחרת, וזאת בסתירה לאמור בתצהירו ובעדותו של העד, על-פיהם הגזם שהיה על המדרכה לא הוצא במועד המתאים ואף לא הונח במקום ובאופן המתאים בצורה מסודרת על-פי הנחיות העירייה. לא ניתן הסבר לסתירה זו בסיכומי הנתבעת, אלא נטען רק כי הנתבעת אינה אחראית להפרת הנוהל על-ידי התושבים.
    2. בחקירתו העיד העד מטעם הנתבעת כי לא היה בתפקיד הרלוונטי במועד התאונה. אשר לדו"ח קריאות למוקד העירוני, העיד העד [פרו' עמ' 27]:

"ת: אמור להיות דו"ח קריאות דרך מוקד עירוני מה נכנס באותו יום דרך האפליקציה.

ש: למה לא צירפתם את הדו"ח קריאות?

ת: לא יודע.

ש: לא ביקשו ממך לצרף את הדו"ח קריאות? אבל אם אתה תיכנס למערכת את תמצא את הדו"ח קריאות של רגע לא סיימתי את השאלה בבקשה תודה. אם תיכנס למערכת ותגישי [צ"ל – תקיש] על תאריך 23/3/2021 אתה תמצא את הדו"ח קריאות?

ת: אם זה מופיע עדיין במערכת כן".

בהמשך העיד העד כי לא ערך בדיקה בעצמו, אך נמסר לו כי לא אותרה קריאה רלוונטית. העד הוסיף כי אין יום שאין בו קריאות למוקד העירוני, ונשאל [פרו' עמ' 28]:

"ש: ... אז למה לא לשלוח את הדו"ח? למה לא להציג לבית המשפט את הדו"ח ולהראות שהיו 1,000 קריאות באותו היום מכל הכתובות האחרות אבל לא מהכתובת הזו?

ת: אני לא חושב שזו שאלה שאת צריכה לשאול אותי".

אני סבורה כי יש לזקוף לחובתה של הנתבעת את הימנעותה מלהציג את דו"ח הקריאות ממועד התאונה אשר מוחזק כמסמך הנמצא בחזקתה ובשליטתה, וודאי היה ברשותה במועד הגשת התביעה, אשר הוגשה תוך זמן סביר לאחר התאונה. כל זאת, ביתר שאת משעה שעיקר הגנתה של הנתבעת בנוגע לשאלת אחריותה להסרת המפגע מבקשת להתבסס על הטענה – העובדתית – שלא היתה קריאה לאיסוף הרהיט ולפינוי הגזם. בעוד שניתן היה להוכיח את הטענה ברישום מזמן אמת, הסתפקה הנתבעת בעדות מפי השמועה של מי שלא ערך אפילו את הבדיקה בדבר רישום במערכת הקריאות. לפיכך, מדובר במחדל ראייתי הפועל לחובת הנתבעת (ע"א 465/88 הבנק למימון ולסחר בע"מ נ' מתתיהו, פ"ד מה(4) 651 (1991); ע"א 55/89 קופל (נהיגה עצמית) בע"מ נ' טלקאר חברה בע"מ, פ"ד מד(4) 595) (1990)).

    1. אם כן, לא הוכח האם היתה או לא היתה קריאה לאיסוף הרהיט ולפינוי הגזם או לדיווח על מפגע, והדבר נזקף לחובת הנתבעת. אולם עמדתה של הנתבעת מעוררת קושי גם נוכח טענות העד מטעמה כי אין באפשרותה להגיב לכל קריאה מחוץ לשעות המוגדרות לפינוי ואיסוף, המסתיימות בשעה 13:00, וכי האחריות לפעול בהתאם להנחיות מוטלת על האזרחים, וככל שלא פעלו על-פי הנדרש, אין מקום לטענה כלפי הנתבעת.

בחקירתו הבהיר העד את אופן פעולתה של הנתבעת כרשות מוניציפלית [פרו' עמ' 26]:

"אני אומר דבר פשוט. האזרחים אמורים לתאם כל הוצאה לא דווקא גזם, אוקיי יש לנו מפקחים שעובדים עד השעה 13:00, הם מסיירים בכל האזורים אם יש מקום שהוציא ללא אישור שולחים את הפיקוח, מגישים שם דוח במידה ומאתרים את הבן-אדם. האירוע עצמו קרה בשעה 19:00 בערב שמפקחים שלנו שמה לא מסיירים. לא נכנסה שום הודעה על זה שיש את הגזם או את הארונית אם אני לא טועה שהיתה שמה, לנו לא היה איך לדעת שיש את הדבר הזה. העירייה לא מפנה במשך 24 שעות,...".

ובהמשך [פרו' עמ' 29 – 30]:

"ת: ... אין לי, אגף התברואה הוא לא עובד 24 שעות מבחינת הפינוי אשפה או מפקחים שנמצאים במקום. המפקחים אצלנו בתחנה הם מסיימים את העבודה שלהם בשעה 13:00 בצהריים, בגלל זה כן, בגלל זה יש לנו את מבחינת האפליקציה וכל שאנחנו מקבלים את התאומים עד השעה 13:00 אבל מה יצא לאחר מכן אנחנו לא יודעים.

...

ש: אבל הפיקוח מסתיים ב-13:00 בצהריים.

ת: הפיקוח מסיים בשעה 01:00 בצהריים, של התחנה.

ש: עד למחרת ב-6 בבוקר.

ת: עד למחרת משתנה יש תחנות ב-5 תחנות ב-4 ותחנות ב-6".

מדברי העד עולה כי הנתבעת, כעירייה המופקדת על רחובותיה של העיר השוקקת במדינה, רואה עצמה פטורה מקיום פיקוח כלשהו לאחר השעה 13:00. עוד עולה מדברי העד וכן מתצהירו, כי גם לו היתה נשלחת קריאה או דיווח על מפגע, לא היה מתבצע פינוי של המפגע מהמדרכה. אמור מעתה: עמדתה העקרונית של הנתבעת היא כי החל מהשעה 13:00 בימי החול רחובותיה הם הפקר לגחמותיהם של התושבים.

    1. אכן ניתן לקבל את הטענה כי הנתבעת כעירייה אינה יכולה להיות בכל מקום ובכל זמן. אולם אין לקבל את הטענה כי היא אינה אחראית להיות באף מקום ובשום זמן לאחר השעה 13:00. אין לדרוש מהנתבעת כי תפעיל סיורים יזומים בתכיפות לאורך כל שעות היממה, אך אין משמעות הדבר שהנתבעת פטורה כליל ממילוי חובותיה מרבית שעות היממה. אני סבורה כי ספק אם אופן ההתנהלות שקבעה הנתבעת עומד בסטנדרט התנהגות סביר המצופה מרשות מוניציפלית גדולה המופקדת על ביטחון העוברים ושבים ברחובותיה של עיר סואנת.

לעניין זה יש לציין כי יום התאונה היה יום הבחירות הכלליות, המהווה יום שבתון שבמהלכו ניתן לצפות לתנועה רבה ולפעילות ערה, ויש מקום לטענה כי דווקא במועד זה היה מקום להגברת הפיקוח.

    1. אלא שהנתבעת לא הוכיחה כי בפועל בוצע פיקוח באותו יום. העד מטעמה טען בתצהירו כי ייתכן שערמת האשפה הוצאה זמן קצר לפני התאונה, וודאי לא היתה שם משעות הבוקר, שכן אחרת היתה מתקבלת הודעה או שעובדי העירייה היו מפנים אותה בעצמם, אך לא ידע להעיד על כך. העד העיד בחקירתו כי במועד התאונה עבד באגף הארנונה ולא באגף התברואה. העד לא ידע לומר כמה עובדים עבדו בפועל ביום התאונה וכמה משאיות פינוי הסתובבו ברחבי העיר באותו יום, אך העיד כי קיים רישום במסגרת דיווח יומי על כל משאית שיוצאת, לרבות שעת היציאה [פרו' עמ' 28]. גם דו"ח זה לא הוצג מטעם הנתבעת, ולמעשה לא הוכח כי סמכויות הפיקוח והפינוי הופעלו באותו יום ובאיזה היקף הופעלו למניעת מפגעים ולהסרתם.
    2. בהמשך עדותו השיב העד לשאלות בית המשפט, והעיד כי קיימת תוכנית עבודה של המפקחים מטעם הנתבעת, אולם גם מסמך זה לא הוצג מטעמה. אשר לפיקוח שבוצע בפועל ביום התאונה שב העד ומסר כי לא בדק ואינו יודע להעיד כמה מפקחים עבדו באותו יום, וכי קיים רישום על כך, אולם גם רישום זה לא הוצג [פרו' עמ' 34]. העד אישר כי במקרה שבו מבוצע סיור ולא אותרו מפגעים אמור להיות רישום על כך, אולם גם מסמך זה לא הוצג [פרו' עמ' 35]. העד גם לא ידע לומר מתי פונו הרהיט וערמת הגזם בפועל, ועל אף שהיה אמור להיות רישום על כך, גם עניין זה לא נבדק ולא הוצג מסמך כלשהו.
    3. העולה מן המקובץ: הנתבעת טוענת כי היא מפעילה פיקוח עד השעה 13:00 ותו לא, ובהיעדר קריאה או פנייה מטעם הציבור, אינה אחראית לדעת על אודות קיומן של מדרכות חסומות בשטחה, ואף קריאה להסרת מפגע אינה מחייבת מענה מהיר אלא בשעות הבוקר בלבד.
    4. מעבר לעובדה שיש קושי לקבל את עמדת הנתבעת בנוגע להיקף חובת הפיקוח ומניעת המפגעים המוטלת עליה באופן שוטף, היא לא הוכיחה את טענותיה במסמכים הקיימים ברשותה כפי שהעיד העד מטעמה; כל עדותו היתה אמירות כלליות בנוגע לאופן ההתנהלות של אגף התברואה, ועדות מפי השמועה בנוגע לעובדות הנוגעות למועד התאונה, מבלי שערך בדיקה כלשהי, ולו בדיעבד. לו היתה הנתבעת מראה כי פעלה בהיקף סביר, אזי יכול שעמדתה היתה מתקבלת והמסקנה היתה כי יש לפטור אותה מאחריות, אולם הנתבעת לא הראתה דבר (השוו: ת.א. (בת ים) 9183-12-18 פלונית נ' עיריית רמת גן (5.3.2023)).
    5. סיכומו של דבר, משהוכח קיומו של מפגע, היה על הנתבעת לפעול לאיתורו ולהסרתו, ובכך למנוע את התאונה שאירעה לתובעת. הנתבעת לא עמדה בחובתה להראות כי נקטה באמצעים סבירים לאיתור מפגעים בתחומה ולהסרתם, וביקשה לקבוע חובת פיקוח מצומצמת ומתוחמת בשעות מסוימות תוך הטלת האחריות על הנעשה ברחובותיה על הציבור. אמנם לא ניתן לצפות כי הנתבעת תסכל כל מפגע בכל שעות היממה, ובפרט כאשר מדובר במפגע שלא ניתן לדעת מתי נוצר, אולם גם הגישה ההפוכה אינה מתקבלת על הדעת.

מן הבחינה העובדתית, היה על הנתבעת להראות ולהוכיח את טענתה כי הפעילה אמצעים סבירים, ומשלא עשתה כן, אני סבורה כי על-פי מאזן ההסתברויות, המסקנה המתקבלת היא כי העירייה הפרה את חובת הזהירות כלפי התובעת וכלפי הציבור בכללותו, ומכאן קמה אחריותה ברשלנות. בהיעדר הפעלת אמצעי פיקוח, ניתן היה לצפות את קיומם של מפגעים היוצרים סיכון בלתי סביר, ולפיכך ניתן לקבוע כי מדובר בהתנהגות עוולתית.

אשם תורם

    1. התובעת הודתה כי הבחינה בערמת הגזם שחסמה את המדרכה, וכי החליקה ונפלה בעת שניסתה לרדת מהמדרכה. התובעת אף אישרה בהגינותה כי היה באפשרותה לחצות את הכביש אל המדרכה ממול, אולם לא הספיקה לחשוב על כך, והתרכזה רק בירידה מהמדרכה שהיתה חסומה בגזם ובעלים רטובים [פרו' עמ' 5], ואז כבר החליקה ונפלה.
    2. על-פי הוראות פקודת הנזיקין והפסיקה, האשם התורם מהווה הגנה למזיק לא מפני עצם האחריות בנזיקין גופה, אלא מפני החובה לפצות את הניזוק על מלוא נזקו. לצורך קביעת קיומו של אשם תורם יש לבחון האם התובעת נהגה כאדם אחראי בנסיבות העניין, והאם נקטה זהירות סבירה (מבחן האדם הסביר), שאם לא כן, תחולק האחריות לפגיעה על-פי מבחן האשמה המוסרית. יש להציב את מעשי הרשלנות של המזיק והניזוק זה מול זה, על-מנת להעריך את מידתם ומשקלם של מעשיו ומחדליו של כל אחד מהצדדים (ע"א 14/80 עבד אלרחים נ' פלסטניר מפעל אריזות פלסטיות בקיבוץ ניר אליהו (2.12.2019); ע"א 7130/01 סולל בונה בניין ותשתית בע"מ נ' תנעמי, פ"ד נח(1) 1 (2003)).
    3. בענייננו מדובר במפגע הבולט לעין, אשר התובעת הבחינה בו היטב. אולם דווקא העובדה שהמפגע חסם את המדרכה לכל רוחבה, משליכה על יכולתה של התובעת לנקוט זהירות ולמנוע את התאונה. אמנם היה באפשרותה של התובעת לסגת לאחור ולחצות את הכביש למדרכה ממול, אולם היא החליקה כבר בעת שהורידה את רגלה אל הכביש, ולכן לא ברור אם היה בכך כדי למנוע את התאונה. לכך יש להוסיף את העובדה שהתאונה אירעה בשעת חשכה, כאשר על-פי התמונות המקום היה חשוך במידה מסוימת.

לפיכך, ובהתחשב במכלול הנתונים, באתי לכלל מסקנה כי בנסיבות המקרה דנן יש לייחס לתובעת אשם תורם בשיעור של 25%.

הנזק שנגרם לתובעת

הפגיעה והנכות הרפואית

    1. התובעת פונתה באמבולנס לקבלת טיפול רפואי בחדר המיון בבית החולים איכילוב, שם אובחן שבר תת ראשי מימין G4. התובעת עברה ניתוח להחלפת מפרק הירך (בי-פולר), ואושפזה במחלקה האורתופדית למשך 25 ימים. לאחר מכן הועברה התובעת למחלקת שיקום בבית החולים, וסך הכל שהתה באשפוז במשך 38 ימים.

בעת שחרורה של התובעת מבית החולים הומלץ על המשך טיפול בקהילה, כולל ריפוי בעיסוק ופיזיותרפיה, נטילת משככי כאבים, מעקב נוירולוגי וביקורת במרפאת טראומה, והתאמת הבית לתפקוד בטיחותי.

על-פי התיעוד הרפואי, התובעת ביצעה מעקב במרפאת בית החולים, ונמצא כי היא סובלת מכאבים מפשעתיים ומכאבים בברך ימין ומתהלכת עם מקל.

    1. התובעת צירפה לכתב התביעה חוות דעת מומחה מטעמה בתחום האורתופדיה, מטעם ד"ר דיויד יפה מתאריך 21.8.2022, בה נקבע כי כתוצאה מהתאונה נותרה לתובעת נכות צמיתה (משוקללת) בשיעור 19%: 10% בגין מצב לאחר ניתוח החלפת מפרק ירך, מלווה בחולשה, כאבים ומגבלות תנועה ופגיעה בתפקוד; 10% בגין הגבלה קלה בתנועות עמוד שדרה מותני.

מטעם הנתבעת הוגשה חוות דעת מומחה בתחום האורתופדיה, ד"ר ישראל קליר מתאריך 3.4.2023, בה נקבע כי בעקבות הניתוח להחלפת מפרק הירך קיימת הגבלה קלה המקנה לתובעת נכות בשיעור 10%.

    1. נוכח המחלוקת בין המומחים מטעם הצדדים, מונה מומחה באורתופדיה מטעם בית המשפט, ד"ר משה ויסברוט. בחוות דעתו מתאריך 14.10.2023 נקבע כי בשל הגבלת תנועות ירך ימין כתוצאה מהפגיעה בתאונה נגרמה לתובעת נכות בשיעור 15% לפי סעיף 48(1)(ד) לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956 (להלן: "תקנות המל"ל"), וכן נכות בשיעור 5% בגין צלקת רגישה בחלקה לפי סעיף 75(1)(א-ב) לתקנות המל"ל. לפיכך נקבעה נכות רפואית משוקללת בשיעור 19.25%, החל מתאריך 1.1.2022.

בנוסף נקבעו לתובעת תקופות נכות זמנית:

אי כושר מלא ונכות זמנית בשיעור 100% בתקופת הניתוח, השיקום והאשפוז, במשך 40 ימים;

נכות זמנית בשיעור של 50% במשך שלושה חודשים;

נכות זמנית בשיעור 30% במשך חמישה חודשים.

עוד נקבע כי לתובעת נכות כללית בשיעור 30% עקב שינויים שחיקתיים במערכת התנועה, כולל בעמוד השדרה המותני, וזאת ללא קשר סיבתי לתאונה.

    1. על-פי הפסיקה, הקביעה הסופית בדבר מצבו הרפואי של תובע כתוצאה מתאונה, לעולם מסורה בידי בית המשפט, אשר לו שיקול דעת אם להסתמך על חוות דעת המומחה מטעמו, או לדחותה, כולה או חלקה (ע"א 2160/90 רז נ' לאץ, פ"ד מז(5) 170, 174 (1993); ע"א 2541/02 לנגר נ' יחזקאל, פ"ד נח(2) 583, 588 (2004)). אולם, ככלל בית המשפט לא יסטה מקביעותיו וממסקנותיו של המומחה הרפואי אלא בהתקיים נסיבות מיוחדות ונימוקים משכנעים (ראו ע"א 293/88 חברת יצחק ניימן להשכרה בע"מ נ' מוניטי רבי (31.12.1988); ע"א 3056/99 שטרן נ' המרכז הרפואי על שם חיים שיבא (4.2.2002); ע"א 9598/05 פלוני נ' חברת ביטוח "המגן" בע"מ (28.3.2007)).

במקרה דנן, הנכות הרפואית שקבע המומחה מטעם בית המשפט בגין השבר בירך והניתוח להחלפת המפרק עולה על הנכות הרפואית שקבע המומחה מטעם התובעת בגין פגימה זו, ומאידך לא נקבע קשר סיבתי לנכות ממנה סובלת התובעת בעמוד השדרה המותני.

יצוין כי מספר ימים לאחר בדיקתה של התובעת על-ידי המומחה מטעם בית המשפט היא עברה ניתוח ארטרוסקופיה במפרק ירך ימין. בביקור במרפאה מחודש דצמבר 2023 נרשם כי היא סובלת מקושי ניכר בניידות ואי יציבות, והומלץ על ביצוע פיזיותרפיה וצורך במטפלת למשך חצי שנה.

בשל העובדה שאירועים אלה התקיימו לאחר בדיקת המומחה, לא ניתן להם ביטוי בחוות הדעת, ולא הופנו שאלות הבהרה. הצדדים אף לא ביקשו לחקור את המומחה מטעם בית המשפט, וחוות דעתו נותרה על כנה.

הפגיעה התפקודית שנגרמה לתובעת כתוצאה מהתאונה

    1. במועד התאונה היתה התובעת גמלאית כבת 75.5, כיום בת 80 וארבעה חודשים, מתגוררת בגפה.

כפי שעולה מהתיעוד הרפואי, עובר לתאונה היתה התובעת עצמאית לחלוטין וללא מגבלות ידועות. לצד זאת, על-פי חוות דעת המומחה מטעם בית המשפט סובלת התובעת מתחלואת רקע בתחום האורתופדי, עקב שינויים שחיקתיים, לרבות בעמוד השדרה המותני.

בעקבות השבר והניתוח שהתה התובעת באשפוז ובשיקום בבית החולים במשך 38 ימים, וכפי שעולה מהתיעוד הרפואי, הוסיפה לסבול מכאבים ניכרים וממגבלות תנועה, והיא מתהלכת עם מקל.

    1. על-פי חוות דעת המומחה מטעם בית המשפט, בבדיקה הרפואית הקלינית נמצאה רגישות מתונה והגבלה חלקית בתנועות מפרק ירך ימין, ללא חסר עצבי. עוד נקבע כי יש לתובעת דרגת נכות בגין הצלקת הרגישה בחלקה.

אשר להשלכות התאונה על מצבה של התובעת ומגבלותיה התפקודיות, נקבע בחוות הדעת כי היא סובלת מקושי במאמצים, הרמת חפצים ועמידה ממושכת, אשר חלקן נובעות מחולי אופייני לגילה. נקבע כי מצבה של התובעת יציב, וכי היא תזדקק לטיפולי פיזיותרפיה ומשככי כאבים, הכלולים בסל הבריאות.

    1. התובעת תיארה בתצהירה את תקופת האשפוז והשיקום הממושכת, ואת המשך הטיפול במרפאת בית החולים בגין הכאבים הקשים במפרק ירך ימין מהם הוסיפה לסבול עוד תקופה ארוכה לאחר מכן. התובעת הופנתה למעקב יחידת מפרקים וקיבלה הזרקות תחת בדיקות אולטרסאונד, אולם ללא הטבה במצבה. על-פי תיעוד רפואי מחודש יוני 2023, התובעת הוסיפה לסבול מכאבים מפשעתיים ומכאבים קשים במפרק ירך ימין ולאורך הירך, כאשר היא מתקשה בהליכה ובהרמת הרגל, והיא הופנתה למרפאת כאב. בחודש דצמבר 2023 עברה התובעת ניתוח רוויזיה, שלאחריו הוסיפה לסבול מקשיי ניידות ניכרים ונזקקה לפיזיותרפיה ולטיפול ביתי.

התובעת תיארה כי לפני התאונה היתה אישה בריאה, נמרצת ופעילה, וכי תפקדה היטב באופן עצמאי הן כעקרת בית הן מחוץ לבית, וטיפלה בעצמה בכל צרכיה. כתוצאה מהתאונה נזקקה התובעת לעזרה מרובה בתקופת הנכות הזמנית, במשך ארבעה חודשים. בעת אשפוזה נעזרה התובעת בכיסא גלגלים, ולאחר שחרורה לביתה נזקקה להליכון ולאביזרים מתאימים לצורך רחצה, וכן לעזרה בהלבשה. התובעת ציינה כי עד היום היא נעזרת מדי פעם בהליכון ובמקל. במהלך תקופת ההחלמה הסתייעה התובעת באחותה ובשכן שגר מעליה, אשר סייעו לה בעריכת קניות, בישול ותחזוקת הבית.

עקב מגבלותיה הרפואיות והתפקודיות התובעת מתקשה מאוד ללכת ולבצע כל פעולה הדורשת מאמץ פיסי, לרבות עריכת קניות וביצוע מלאכות הבית. חייה של התובעת השתנו באופן ניכר, ומאישה מתפקדת היא הפכה לזכאית לקבלת גמלת סיעור מהמל"ל.

    1. לתמיכה בעדותה של התובעת הובאו תצהירה של אחותה, ר' ש', ושל שכנה, א' ל'. אחותה של התובעת תיארה בתצהירה את קשייה של התובעת בתקופת ההחלמה והשיקום, ואת הפגיעה התפקודית שנגרמה לה והכאבים הקשים מהם סבלה. מאז התאונה התובעת לא חזרה לעצמה והפכה תלויה ומוגבלת.

שכנה של התובעת תיאר אף הוא בתצהירו כיצד נהג לסייע לה בתקופת השיקום, בעריכת קניות ובתמיכה בתובעת כאשר ביקשה לצאת מביתה ולרדת במדרגות, וכן בביצוע מטלות יום-יומיות של תחזוקת הבית והתאמתו למצבה התפקודי. העד תיאר כי עובר לתאונה היתה התובעת עצמאית ובלתי תלויה באחרים, אשר נהגה לערוך קניות בעצמה ולצאת להליכה, ומאז התאונה הפכה לאישה מוגבלת ונכה הנדרשת לבקש סיוע ומתקשה בביצוע מטלות בסיסיות של תחזוקת הבית ובעריכת קניות.

שני העדים מטעמה של התובעת נחקרו ותיארו את העזרה לה נזקקה התובעת, בעיקר בתקופת השיקום הממושכת שלאחר שחרורה מבית החולים, וכן את העזרה לה זקוקה התובעת באופן שוטף.

    1. מהעדויות שהובאו מטעם התובעת התרשמתי כי מאז התאונה ובעקבותיה היא סובלת ממגבלות תפקודיות ניכרות, וכך התרשמתי גם מעדותה של התובעת בפניי, אשר התקיימה בישיבה בשל מגבלותיה של התובעת. בהינתן העובדה שהנכות ממנה סובלת התובעת היא נכות אורתופדית בירך, אשר מטבע הדברים משליכה על מרבית פעולותיה ועל כושר הניידות, אני סבורה כי יש להעמיד את נכותה התפקודית על שיעור של 20%.

חישוב הנזק

    1. לשם הנוחות, להלן נתוני היסוד:

התובעת ילידת 13.9.1945;

תאריך התאונה 23.3.2021;

גילה של התובעת בעת התאונה 75 ושישה חודשים;

גילה של התובעת כיום 80 וארבעה חודשים;

הנכות הרפואית בגין התאונה 19.25%;

הפגיעה התפקודית 20%.

    1. בשל העובדה שהתובעת היתה גמלאית במועד התאונה, חישוב הנזק ייעשה על-פי שלושה ראשי הנזק של עזרת הזולת, הוצאות רפואיות וניידות ונזק לא ממוני.

עזרת הזולת

    1. על-פי העדויות שהובאו מטעם התובעת היא קיבלה עזרה של בני משפחה ושל שכן, בעיקר בתקופת השיקום לאחר שחרורה מבית החולים, ועד היום היא מקבלת מדי פעם עזרה בביצוע מטלות הבית ובעריכת קניות. התובעת לא טענה לקבלת עזרה בשכר, ונעזרה במטפלת מטעם הביטוח הלאומי, כאשר לאחר התאונה הוכרה לראשונה כזכאית לקבלת גמלת סיעוד.
    2. על-פי הפסיקה, פיצויים בשל עזרה ייפסקו בהסתמך על ראיות שיובאו בפני בית המשפט, כאשר עזרת בני משפחה תזכה בפיצוי כאשר יוכח כי חרגה בהיקפה מהעזרה המקובלת בין בני משפחה. כפי שנכתב בספרו של המלומד ד. קציר, " פיצויים בשל נזק גוף" (מהדורה שלישית, תשנ"ג-1993), בעמ' 416: "אמת נכון הוא, שכאשר בן משפחה נקלע למצוקה יש לצפות מבן זוגו, ואולי אף מבני משפחה אחרים, לעזור ולסייע לו ככל יכולתם. כאשר עזרה זו אינה חריגה מבחינת היקפה ומהותה מהעזרה המושטת על-ידי בן זוג אחד לרעהו או בין בן משפחה אחד למשנהו במהלך חיי היום יום על תהפוכותיהם, ייתכן שאז אין לתרגם זאת למונחים כספיים". מאידך, כאשר בני המשפחה מעניקים שירותים לנפגע ומשקיעים בכך "מאמץ יוצא דופן וחריג" מעבר למקובל בין בני משפחה, עומדת לניזוק זכות לתבוע פיצוי עבור שווי הטיפול גם במקרה שבו לא שילם עבורו (ראו גם רע"א 7361/14 פלונית נ' פלוני (6.1.2015)).

לעניין שיעור הפיצוי, נקבע כי יש להעמיד את הסכום על שיעור נאות (ראו ע"א 93/73 שושני נ' קראוז ואח' (27.12.1973)), וכי ניתן לפסוק סכום פיצוי גלובלי כאשר לא הוצגו נתונים אובייקטיביים (ע"א 515/83 עגור נ' אייזנברג ואח' (26.2.1985)). לפיכך, השאלה אינה רק האם התובעת קיבלה בפועל עזרת צד ג', אלא אם היה זכאית לקבלה ואם ניתנה לה על-ידי אדם כלשהו. בהתאם לכך, ובהיעדר נתונים אודות הוצאה כספית בעין, הפיצוי בגין ראש נזק זה ייקבע על דרך האומדנה.

    1. התובעת הראתה כי היא מקבלת עזרת בני משפחה ושכנים בהיקף החורג במידת מה מן העזרה המקובלת, וכי לאורך תקופה ממושכת לאחר שחרורה מבית החולים נזקקה לעזרה מוגברת. עדויות אלה תואמות את מצבה הרפואי והתפקודי של התובעת כפי שעולה מהתיעוד הרפואי ומחוות דעת המומחה מטעם בית המשפט, אשר קבע תקופת נכות זמנית ניכרת למשך כשמונה חודשים.

התובעת צירפה לראיות מטעמה את החלטת המוסד לביטוח לאומי בתביעה לקבלת גמלת סיעוד, על-פיה קיבלה זכאות זמנית לסיוע בהיקף של 10 שעות שבועיות בין התאריכים 1.9.2021 עד 31.12.2021, בתקופת הנכות הזמנית [ת/5], אולם לא צורפו מטעם הצדדים נתונים נוספים ועדכניים לעניין זה, על אף שהתובעת טוענת כי היא זכאית לגמלת סיעוד.

ברקע יש להביא בחשבון את התחלואים הנוספים מהם סובלת התובעת, לרבות מגבלות אורתופדיות בגב התחתון, אשר ודאי משפיעות על מצבה התפקודי של התובעת. מאידך, לפני התאונה היתה התובעת עצמאית בתפקודה על אף מצבה הרפואי, ולא נזקקה להכרת המוסד לביטוח לאומי.

    1. במכלול נסיבות העניין, ובשים לב למצבה הרפואי והתפקודי של התובעת, אני מוצאת לנכון להעמיד את סכום הפיצוי בגין עזרת צד ג' לעבר ולעתיד על סך 25,000 ₪.

הוצאות רפואיות וניידות

    1. התובעת טוענת בסיכומיה כי בעקבות התאונה היא נזקקה למעקב ולטיפולים רפואיים רבים, ותזדקק לטיפולים נוספים בעתיד, לרבות טיפולי פיזיותרפיה.

בשל קשייה של התובעת בניידות היא נאלצת לנסוע במוניות באופן תדיר, ולהוכחת טענותיה צורפו מטעמה מספר רב של קבלות על נסיעה במונית (חלקן אינן קריאות), בהיקף של אלפי שקלים.

    1. את הפיצוי בגין הוצאות יש לפסוק בהתאם לעקרון העל בפסיקת פיצויים בדבר השבת המצב לקדמותו (ע"א 357/80 נעים נ' ברדה (15.7.1982)). אמנם מדובר ב"נזק מיוחד" שיש להוכיחו בראיות, הן לעניין הצורך בהוצאה הן לעניין ההוצאה בפועל (ראו ד. קציר דיני הנזיקין בעמ' 11; ע"א 4986/91 המגן חברה לביטוח בע"מ נ' נחום (22.3.1994)); אולם מקום בו הוכח כי יש צורך בטיפולים רפואיים הכוללים אשפוז קודם ואשפוז צפוי, טיפולי פיזיותרפיה שוטפים, מעקב רפואי והוצאות נסיעה נלוות, וכן רכישת משככי כאבים, ניתן לפסוק על דרך האומדנה, " על הצד הנמוך והבטוח" (ע"א 307/77 מור נ' עזבון המנוח שעיה בוץ (2.2.1978); ת"א 1616/04 שרף נ' אסותא – מרכזים רפואיים בע"מ (23.8.2009)).
    2. הנכות האורתופדית והפגיעה התפקודית שנגרמה לתובעת היא בעלת השלכה ישירה על יכולת הניידות, ואני סבורה כי ניתן לקבל את טענות התובעת בדבר הצורך בנסיעה במוניות. יחד עם זאת, ניתן להניח שחלק מהצורך בנסיעה במוניות נובע ממגבלותיה הנוספות של התובעת, אשר אף בהן יש כדי להשליך על יכולת הניידות.

מעבר לכך, הטיפולים הנוספים להם זקוקה התובעת מצויים בסל הבריאות ולא נגרמות הוצאות נוספות בגינם.

    1. בנסיבות העניין, בשקלול הנתונים שהובאו בפניי, ובשל העובדה שהתובעת תידרש להוצאות נוספות בעתיד, לרבות ובעיקר בגין ניידות, אני סבורה כי במקרה דנן ניתן לפסוק סכום גלובלי בסך 10,000 ₪.

נזק לא ממוני

    1. מהעדויות ומהראיות שהובאו בפניי התרשמתי כי נגרם לתובעת כאב וסבל בהיקף לא מבוטל בעקבות התאונה. התובעת נזקקה לשני ניתוחים ולתקופת אשפוז ושיקום בבית חולים במשך 38 ימים, ולאחר מכן לתקופת החלמה ושיקום ממושכת, והיא סובלת מכאבים ניכרים וממגבלות תנועה וניידות.
    2. בעקבות התאונה השתנה מצבה של התובעת באופן מהותי, והיא הפכה מאישה מתפקדת ועצמאית לאישה מוגבלת הזקוקה לעזרה ולסיעוד. השלכותיה של התאונה על מצבה של התובעת הן דרמטיות ומצערות במיוחד בשל גילה המתקדם. פגיעה ונכות אורתופדית הגורמת לקושי בניידות לאישה בגיל השלישי הינה בעלת השפעה מכרעת על שגרת חייה, אשר לא תשוב להיות כפי שהיתה עובר לתאונה.
    3. בעת קביעת הנזק הלא ממוני ראוי לתת ביטוי לכאביה של התובעת, למגבלותיה ולגילה בעת הפגיעה. בהתאם להנחיות הפסיקה, אני מעמידה את הפיצוי בגין רכיב זה על סך של 100,000 ₪.

סוף דבר

    1. סכום הנזק הכולל שעל-פיו יש לפסוק לטובת התובעת הוא כמפורט להלן:

עזרת הזולת עבר ועתיד 25,000 ₪

הוצאות וניידות 10,000 ₪

נזק לא ממוני 100,000 ₪

________________________________________________

סה"כ פיצוי 135,000 ₪

ניכוי אשם תורם בשיעור 25% 33,750 ₪ -

סה"כ פיצוי בניכוי אשם תורם 101,250 ₪

  1. סיכומו של דבר, דין התביעה להתקבל. הנתבעת תשלם לתובעת סך של 101,250 ₪ בתוספת אגרה כפי ששולמה ושכר טרחת עורכי דין בשיעור 20% ועוד מע"מ.
  2. סכום פסק הדין ישולם לתובעת על-ידי הנתבעת תוך 30 ימים מהיום, שאם לא כן יישא הפרשי הצמדה וריבית כדין מיום מתן פסק הדין ועד מועד התשלום בפועל.

זכות ערעור לבית המשפט המחוזי בתוך 60 יום.

ניתן היום, י"ט טבת תשפ"ו, 08 ינואר 2026, בהעדר הצדדים.

רשלנות רפואית בניהול סוכרת בהיריון

בית המשפט קיבל תביעת רשלנות רפואית בגין ניהול סוכרת בהיריון

 

 

 תקציר פסק דין - רשלנות רפואית בניהול סוכרת בהריון

 

 

 

 

בית המשפט המחוזי בתל אביב -יפו

ת"א 36983-09-17

 

 

 

לפני

כבוד השופטת ארנה לוי

תובעים

פלונית ואח'

נגד

נתבעים

1.מדינת ישראל - משרד הבריאות

2.מכבי שירותי בריאות – תביעה סולקה בפשרה

פסק דין

רקע

    1. התובעת 1 (להלן גם: " הקטינה") נולדה בתאריך 21.10.2010 ולאחר מספר חודשים התברר שהיא סובלת מנזק מוחי קשה. התובעת 2, מ', אמה של הקטינה (להלן גם:" התובעת") והתובע 3 (להלן גם: " התובע"), הורי התובעת ואפוטרופסיה, טענו במסגרת כתב התביעה כי הנזק לקטינה נגרם עקב התרשלות הנתבעות בכל הנוגע לטיפול בתובעת טרם כניסתה להיריון וגם במהלך ההיריון, על רקע העובדה שהתובעת סובלת מסוכרת סוג 1. הנתבעת 1 היא הבעלים של בית החולים רמב"ם (להלן גם: " הנתבעת" או " בית החולים") אשר במחלקה האנדוקרינולוגית שלו טופלה התובעת בגין מחלת הסוכרת. הנתבעת 2 (להלן גם: " קופת חולים") ביצעה את מעקב ההיריון לתובעת. במסגרת התביעה נטען כי לולא התרשלות הנתבעות ניתן היה למנוע את הנזק לקטינה.
    2. התובעים והנתבעת 2 הגיעו להסדר פשרה לו ניתן תוקף של פסק דין חלקי בתאריך 1.12.2022 לפיו, לפנים משורת הדין ומבלי להודות באחריות, שילמה הנתבעת 2 לתובעים סכום כולל של 750,000 ₪. הסדר פשרה עם הנתבעת 1 לא הושג. בהתאם לפסק הדין שניתן ברע"א 7848/18 מדינת ישראל נ' פלונית ואח' (21.12.2018) המשך ניהול ההליך נעשה בהתייחס לחלקה היחסי של הנתבעת 1 בחבות הכוללת ובמסגרת זו נשמעו ראיות מטעם התובעים והנתבעת 1. המחלוקת בין הצדדים היא הן בנושא החבות והן בנושא הנזק. נדון תחילה בנושא החבות.

העובדות

    1. התובעת, ילידת 1984, היא ילידת רוסיה ועלתה לישראל בשנת 1997. היא סבלה מסוכרת נעורים סוג 1 מגיל 9 לערך וטופלה באינסולין ובתוספות אינסולין (בולוסים). היא החלה להיות במעקב במרפאת חוץ לסוכרת ובמכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת בבית החולים עוד בהיותה קטינה ומגיל 18 לערך החלה להיות מטופלת שם על ידי ד"ר משה זלוצובר, מומחה לאנדוקרינולוגיה וסוכרת, שהוא גם בעל מומחיות במיילדות וגניקולוגיה. עד שנת 2002 טופלה התובעת בזריקות ואיזון הסוכרת היה לא מספק עם ערכי המוגלובין מסוכרר (HbA1c, רמת הסוכר הממוצעת בדם במהלך 3-2 החודשים האחרונים) של 8.8% (כאשר ערך של 6.5% ומעלה מעיד על סוכרת). בביקורת מתאריך 5.6.2002 נרשם כי האיזון המטבולי אינו משביע רצון וכי עקב תנודות קיצוניות ברמות הסוכר ורגישות למתן זריקות מומלץ לעבור למשאבת אינסולין כדי להשיג איזון מטבולי טוב יותר. ביולי 2002 התובעת החלה להשתמש במשאבת אינסולין (Novorapid) ובשנת 2003 הושג איזון אופטימלי עם רמות המוגלובין מסוכרר ביעד של 6.5%. בשנים 2004 ועד 2008 היה איזון פחות טוב עם ערכי המוגלובין מסוכרר בין 7.4% ל – 8.8%. בתאריך 25.3.2004, בהיותה כבת 20, אושפזה במרכז הרפואי לגליל (כפי שהוא נקרא כיום, ובעבר נקרא "בית החולים לגליל המערבי – נהריה") בשל אירוע של חמצת מטבולית קטוטית סוכרתית (DKA), שהוא סיבוך חריף ומסוכן של סוכרת, בו הגוף נכנס למצב של חוסר משמעותי באינסולין והוא מתחיל לייצר כמות גדולה של גופי קטון הגורמים לירידת ה – PH בדם והפיכתו חומצי (להלן גם: " חמצת קטוטית סוכרתית" או " חמצת"). היא שוחררה למחרת לאחר שערכי הסוכר התייצבו עם המלצות והדרכה לדיאטה דלת סוכר ומעקב. בתקופה זו ביקרה פעם בשנה לערך במרפאת הסוכרת של בית החולים והודרכה על ידי ד"ר זלוצובר ועל ידי דיאטנית בכל הנוגע לאיזון הסוכרת.
    2. בתאריך 28.6.2009 הגיעה התובעת לביקורת אצל ד"ר זלוצובר לאחר ביקור קודם בתאריך 7.7.2008 בו נרשם " סוכרת מאוזנת לא רע". בסיכום הביקור נרשם: " שבה לביקורת רק לאחר כשנה, לא מאוזנת עדיין ומתחתנת בקרוב. רוצה להתאזן לקראת הריון, ללא אמצעי מניעה הורמונליים. רמת Hba1C 7.6% ומקפידה על דיאטה ופעילות גופנית. רושם היפוגליקמיות בלילה ולכן נוריד אינסולין בסיסי לילה ונעלה במהלך היום. תקפיד על ארוחת לילה ולא ללכת לישון נמוכה או גבוהה בסוכר (אפילו ע"י בולוס אינסולין). נשנה את פיזור הארוחות במהלך היום...שינויי אינסולין כנ"ל ואם לא אצליח, ננסה גלוקוז סנסור".
    3. כארבעה חודשים לאחר מכן, בתאריך 28.10.2009, אושפזה שוב ליום אחד במרכז הרפואי לגליל בשל אירוע נוסף של חמצת קטוטית סוכרתית. כשלושה שבועות לאחר מכן, בתאריך 19.11.2009, הגיעה התובעת לביקורת נוספת אצל ד"ר זלוצובר. בסיכום הביקור נרשם: " רמת Hba1C ירדה ל 7.2% ויכולה להרות מבחינתי. סוכרים מאוזנים בסה"כ עם סוכר נמוך בבוקר ועולה מעט במשך היום – תקפיד מאד על רמת הסוכר" ובהמשך נרשם: " יכולה להרות בעיקרון". התובעת הופנתה לביצוע מספר בדיקות מקדימות וסוכם: " באם הכל תקין, אין מניעה להרות מידית".
    4. בגיליון האחיות בקופת החולים נרשם בתאריך 10.1.2010 כי התובעת עברה הדרכת חולה סוכרת הכוללת הסברים על המחלה, טיפול באינסולין, טיפול במצבים חריגים, ניטור סוכר, סיבוכים והסבר על אורח חיים בריא. בתאריך 14.1.2010 נרשם בתיק קופ"ח כי התובעת " עובדת - עושה תואר שלישי", כי היא מעוניינת להיכנס להיריון וכי " רופא אנדו גניקולוג ברמב"ם אמר שהיא צריכה להגיע ל 6 כדי להיות עם ילד בריא". בסיכום הביקור נרשם תחת הכותרת: " סיכמנו" מספר נקודות ונושאים לצורך טיפול למניעת קפיצות ברמות הסוכר וכן נרשם שההמוגלובין המסוכרר יהיה תקין כאשר לא תהיינה קפיצות גדולות. בביקור נוסף בקופת החולים נרשם כי יש שיפור בערכים, אם כי עדיין יש קפיצות.
    5. התובעת הרתה בפברואר 2010 (תאריך וסת אחרון 1.2.2010). בבדיקות שנלקחו ביום 17.3.2010 נמצא המוגלובין מסוכרר ברמה 6.4%. בסיכום ביקור אצל ד"ר זלוצובר בתאריך 21.3.2010 נרשם כי רמת ההמוגלובין המסוכרר ירדה ל 6.4% " וזה מצוין". צוין כי " עקומות סוכר קופצניות ולא ניתן לשנות מינון אינסולין בשלב זה כי אין נקודה בעייתית". ד"ר זלוצובר הפנה את התובעת למעקב במסגרת מרפאת היריון בסיכון בקופת החולים, כך שהמעקב שיהיה אצלו יהיה מעקב סוכרת בלבד. הוא ביקש שתשוב לביקורת בעוד שלושה שבועות עם עקומות סוכר, תפקודי תריס ווירולוגיה. בתאריך 28.3.2010 ביקרה התובעת אצל אחות בקופת החולים כולל אחות סוכרת, מתועדות בדיקות אחרונות וכן נכנסה לדיאטנית לתרגול ספירת פחמימות. נרשם כי היא מגיעה למצבי היפו ומצד שני מגיעה לאחר ארוחת צהריים הרבה פעמים לרמה של 200 ולא מבינה מדוע. נרשם כי היא משתדלת לאכול כל 3 שעות וכי מבצעת פעילות גופנית סדירה. הייתה רצה וכעת קשה יותר. היא קיבלה הדרכה לניטור עצמי של סוכר וכן להיפוגליקמיה – סימנים, סיבות, טיפול ומניעה. כן קיבלה הדרכה תזונתית לאיזון רמות הסוכר, הסבר חוזר אודות ספירת פחמימות, הדרכה לחשיבות צריכת פחמימות מורכבות והימנעות מסוכרים פשוטים וחשיבות צריכת ארוחות מאוזנות. התובעת המשיכה במעקב סוכרת אצל ד"ר זלוצובר. נעשה ניסיון לסנסור לשבועיים אך ללא הצלחה כי התובעת, כפי שנרשם בסיכום ביקור מיום 15.4.2010, סברה שאינו אמין. באותו סיכום נרשם עוד כי היא אוכלת כל 3 שעות תפוח ולכן אין היפוגליקמיות אלא אם שוכחת לאכול, סוכר עולה לאחר ארוחת צהריים ותעלה ספציפית בולוס צהריים ותקפיד על ארוחת לילה. היא התבקשה לחזור לביקורת לאחר שלושה שבועות. בתאריך 27.5.2010 בביקור נוסף אצל ד"ר זלוצובר נרשם כי היא אוכלת כל 3 שעות, סוכרים עדיין נמוכים, כולל היפוגליקמיות, ועלתה 7 ק"ג. העקומות בבוקר תקינות לחלוטין והסוכר מטפס מהצהריים. הומלץ על העלאת בולוס צהריים וערב. היא התבקשה להגיע לביקורת עוד 3 שבועות עם כימיה מלאה, ספירת דם, רמת המוגלובין מסוכרר ואיסוף שתן לחלבון ובדיקת פונדוס עדכנית.
    6. במקביל הייתה התובעת במעקב אצל ד"ר ויינר בקופת החולים שכלל בדיקות מעקב ובדיקות אולטרסאונד. במעקב ההיריון לא נמצא כל ממצא חריג. בתאריך 3.6.2010 נבדקה על ידי פרופ' ויינר שציין שהסוכרת מאוזנת עם המוגלובין מסוכרר ברמה של 6.5%. כמו כן ביקרה אצל אחות סוכרת בקופת החולים, שם עברה הדרכה על מעקב היריון, אישה הרה והריון בסיכון גבוה. תועד כי אינה מרגישה תנועות עובר ותועדו ערכי הסוכר אחרי אוכל ובצום. בוצעה בדיקת שתן ללא עדות לחלבון או אצטון. נרשם כי בתקופה האחרונה אין אירועי היפו. היא הופנתה למעקב אנדו סוכרת אך הודיעה כי אינה מעוניינת וכי תמשיך במעקב אצל ד"ר זלוצובר. בתאריך 6.6.2010 נמצאה רמת המוגלובין מסוכרר של 5.5% ונרשם כי עלתה במשקלה 7 ק"ג. בתאריך 24.6.2010 נבדקה על ידי ד"ר זלוצובר שרשם כי עלתה עוד 2 ק"ג במשקלה ובסה"כ 10 ק"ג. נרשם כי " סוכרים עדיין סבירים אך בעלייה עד הצהריים ונעלה מינון אינסולין בסיסי". כל בדיקות המעבדה נמצאו תקינות והומלץ על העלאת מינון בסיסי ולא בולוסים, ביקורת בעוד 3 שבועות עם יומן אכילה. בתאריך 5.7.2010 בוצעה בדיקת אקו לב עוברי עקב סוכרת והבדיקה הייתה בגדר הנורמה. בתאריך 13.7.2010 בוצעה בדיקת אולטרסאונד לסקירת מערכות טרימסטר שני שנמצאה תקינה. בתאריך 18.7.2010 נבדקה על ידי פרופ' ויינר. באותו היום נבדקה גם על ידי אחות. נרשם בתיקה של התובעת כי היא קיבלה הסברים על מעקב היריון, הדרכה לאישה הרה ובסיכון גבוה, הדרכה לגבי סוכרת היריון וביצוע דיאטה.
    7. בתאריך 27.7.2010 בסיכום ביקור אצל ד"ר זלוצובר נרשם כי קיימת עליית משקל של 10 ק"ג עד עתה וכי מזה שבועיים סוכר בעלייה דרסטית עם רמות של מעל 200, שלא יורדות למרות זריקות במשאבה או בעט (כלומר אין מדובר בכשל טכני במשאבה), אלא אם עושה פעילות גופנית. נרשם כי חשה המון תנועות עובר. בבדיקת שתן נמצא סוכר (+4). בסיכום נרשם: " הועלה מינון בסיסי לאורך כל היום באופן דרסטי! תשנה אף מינון בולוסים בשלב זה ותשתה הרבה. מבקש לבדוק שתן לתרבית וכללית ואם הסוכר לא יורד, גם בדיקת שיניים בשאלת דלקת. כמו כן ספירת דם וכימיה מלאה (כולל חלבוני דם) וכן איסוף שתן 24 שעות לחלבון (לאור העלייה במשקל!) ביקורת עוד 2 שבועות עם עקומות!". בתאריך 29.7.2010 ציינה הרופאה המטפלת בקופת חולים ערכים גבוהים של סוכר ובתאריך 4.8.2010 ציינה עלייה קלה באינזימי כבד, בדיקת שתן לתרבית תקינה, בבדיקות מעבדה נמצא קטון שלילי בשתן, המוגלובין מסוכרר 6% וחלבון בכמות מזערית בשתן.
    8. הביקור הבא אצל ד"ר זלוצובר היה בתאריך 15.8.2010. נרשם כי " מזה כחודש ויותר סוכר בעלייה דרסטית עם רמות של מעל 200 בבוקר ואף בלילה וללא היפוגליקמיות מתועדות! הועלה היום עוד מינון אינסולין ואם לא תתאזן מבקש לחברה לסנסור!". בבדיקת שתן נמצאו סוכר (+3) וקטונים (+2). התבקשה בדיקת שיניים בשאלת דלקת. התבקשה גם בדיקת אולטרסאונד כבד לבירור העלייה באנזימי הכבד כדי לבדוק אם יש ממצא המסביר עליית הסוכר כמו כבד שומני. היא התבקשה לשוב לביקורת בעוד שבועיים. בבדיקת מעבדה מתאריך 16.8.2010 נמצא המוגלובין מסוכרר ברמה של 6.5%. בבדיקת אחות ורופאת נשים במרפאת היריון בסיכון גבוה בקופת החולים ארבעה ימים לאחר הביקור אצל ד"ר זלוצובר, בתאריך 19.8.2010, נרשם כי התובעת מדווחת על הרגשת תנועות עובר. גם בביקור זה נמצאו סוכר וקטונים בשתן. נרשם כי ערכי הסוכר גבוהים למרות טיפול באינסולין ובמשאבה. הומלץ לתובעת לשוב לדיאטנית ולאחות סוכרת וכן לבצע מעקב על תנועות העובר 3 פעמים ביממה וככל שתהיה הפחתה סובייקטיבית בתנועות העובר יש לפנות מיד למיון. כמו כן הומלץ על המשך מעקב משולב בקופת החולים וברמב"ם בעוד שבוע.
    9. כשבוע לאחר מכן, בתאריך 26.8.2010, בהיותה בשבוע 29 +3 להיריון, פנתה התובעת למיון במרכז הרפואי לגליל עקב כאבי בטן, בחילות והקאות ואושפזה במחלקת נשים ויולדות לאחר שאובחן אירוע נוסף של חמצת קטוטית סוכרתית. נמצאה רמת גלוקוז מקסימלית של 261 מ"ג ואצטון בשתן (+4), צוינה ירידה בתנועות עובר ובבדיקת אולטרסאונד לא נצפו תנועות עובר. היא טופלה עד ליציאה ממצב החמצת וניטור עוברי תקין. היא שוחררה מאשפוז בתאריך 1.9.2010 לאחר שביקשה להשתחרר, למרות שהומלץ לה להישאר באשפוז. לאחר מכן הייתה בביקורות במסגרת מעקב ההיריון בקופת החולים בתאריכים 12.9.2010 (חשה בטוב, חשה היטב תנועות עובר, אצטון שלילי, מעבדה תקינה וערכי סוכר מאוזנים, אולטרסאונד עובר תקין); 19.9.2010 (חשה בטוב, חשה היטב תנועות עובר, חלבון שלילי, אצטון שלילי, עליה בערכי לחץ דם, הומלץ על מעקב תנועות עובר 3 פעמים ביממה. ניתנה הדרכה בנוגע לתזונה נכונה, פעילות גופנית, שתיה מרובה ותנועות עובר); 20.9.2010 (צריבה במתן שתן), 7.10.2010 (בדיקות מעבדה תקינות לרבות ערכי הסוכר, חשה היטב תנועות עובר, אצטון שלילי, אולטרסאונד עוברי תקין).
    10. בתאריך 10.10.2010 הגיעה לביקורת אצל ד"ר זלוצובר – כמעט חודשיים מאז הביקור האחרון ולראשונה מאז אירוע החמצת הקטוטית הסוכרתית בגינו אושפזה כחודש וחצי לפני כן. נרשם כי התובעת מתלוננת על קושי בהליכה עקב בצקות, כי נפלה בתאריך 25.8.2010, כי לא הייתה ניידת מאז ולכן לא שבה למעקב בבית החולים מאז 15.8.2010. נרשם כי הסוכרים " עדיין סבירים". רמת ההמוגלובין המסוכרר במעבדה האחרונה 6.5%. הוחלט על העלאת מינון אינסולין בסיסי מהבוקר, מנוחה בביתה עד הלידה, מעקב מוניטור פעמיים בשבוע. הומלץ על ביקורת בעוד שבועיים. ביקורת נוספת בקופת החולים התקיימה בתאריך 14.10.2010. ערכי הסוכרת היו מאוזנים. היא הופנתה למיון יולדות עקב עלייה בערכי לחץ, בצקות ועליה במשקל של 3 ק"ג בשבוע האחרון וחשד למיעוט יחסי של מי שפיר והיפרדות שליה. באותו יום אושפזה במחלקת יולדות במרכז רפואי לגליל.
    11. בתאריך 21.10.2010 ילדה התובעת את הקטינה בניתוח קיסרי במרכז הרפואי לגליל בשבוע 37 +3 ימים, במשקל 4216 ק"ג. בתאריך 21.7.2011, עת הייתה הקטינה כבת 9 חודשים תועדה תמונה של שיתוק קל מימין ואיחור התפתחותי כללי. בבדיקת MRI מתאריך 4.9.2011 הודגמה תמונה המתאימה לנזק מוחי קשה – periventricular leukomalacia (PVL) עם איבוד נפח החומר הלבן. רופאיה של הקטינה במחלקות הנוירולוגיות בבית החולים וולפסון ואיכילוב אבחנו את הנזק כנובע מפגיעה מוחית שנגרמה בעת ההיריון.
    12. התביעה מייחסת את הנזק המוחי של הקטינה לחשיפה לחמצת הקטוטית הסוכרתית ברחם שארעה בתאריך 26.8.2010, בשבוע ה – 29 להיריון, וטוענת שניתן היה למנוע את הנזק לולא התרשלו הנתבעות. נוסף על כך נטען בתביעה כי לאחר התרחשות הנזק היה ניתן וצריך לאבחן אותו לפני הלידה, מה שהיה מביא להפסקת היריון. בכתב התשובה של התובעים הובהר כי העילה הראשונה היא עילת תביעה של הקטינה בגין נזקי הגוף שנגרמו לה עקב התרשלות הנתבעים, שאינה כוללת טענה כי היה צריך לבצע הפסקת היריון, ולכן אינה עילה לפי ע"א 1326/07 ליאור המר נ' פרופ' עמי עמית (28.5.2012) (להלן: פס"ד המר), ואילו העילה השנייה היא עילת תביעה של התובעים 3-2 בגין הולדה בעוולה בהתאם לפס"ד המר. יוער כי במהלך ניהול התיק ובסיכומים לא חזרה הנתבעת על הטענה שנטענה בכתב ההגנה בנוגע להעדר עילת תביעה לקטינה.

ראיות התביעה

עדות התובעת

    1. התובעת ציינה בתצהירה כי לאחר אירוע החמצת הקטוטית הסוכרתית הראשון בתאריך 25.3.2004 הודרכה לגוון את התפריט שלה ולכלול בו את כל קבוצות המזון. בשנים לאחר מכן הייתה סטודנטית בטכניון, מה שהיה כרוך בעומס ובלחץ משמעותיים ובקושי לשמור על סדר יום קבוע, תזונה מסודרת ומעקב מסודר. ערכי ההמוגלובין המסוכרר שלה עלו. בשנת 2007 סיימה את לימודיה והחלה לבצע פעילות גופנית יומיומית בחדר כושר. ההמוגלובין המסוכרר ירד במקביל לירידה הדרגתית במשקל. באותה עת חיפשה עבודה ולכן לא הייתה בלחץ והיה לה פנאי לדאוג לבריאותה. לאחר מכן החלה לימודי תואר שני בכימיה בטכניון תוך שילוב עבודת הוראה עם סטודנטים. החיים הפכו שוב לחוצים והיא יצאה מאיזון הסוכרת.
    2. היא ציינה בתצהירה כי בתאריך 28.6.2009, לקראת מועד חתונתה, פנתה לד"ר זלוצובר כדי להתאזן לפני שהיא מתחתנת ונכנסת להיריון. כשהגיעה לד"ר זלוצובר הייתה תחת משטר של דיאטה ופעילות גופנית אבל היו לה היפוגליקמיות בלילה. ד"ר זלוצובר המליץ להוריד מינון אינסולין בסיסי בלילה ולהעלות במהלך היום ולהקפיד על ארוחת לילה ולשנות את פיזור הארוחות במהלך היום. היא פעלה בהתאם להמלצותיו אך לא הצליחה להגיע לאיזון. בתאריך 28.10.2009 הגיעה לבית החולים בנהריה עם כאבי בטן, בחילות, הקאות ואובחנה עם חמצת קטוטית סוכרתית. היא אושפזה במחלקה הפנימית וטופלה באינסולין דרך הוריד עד שערכי הסוכר התייצבו והיא יכולה הייתה לחזור למשאבה.
    3. בתאריך 19.11.2009 הגיעה לד"ר זלוצובר כשהיא כבר במצב טוב יותר מבחינת ערכי הסוכר למרות שבמהלך היום עוד היו ערכים קצת גבוהים. הוא אמר לה שאין בעיה להרות מידית, לאחר שתבצע מספר בדיקות. היא הבטיחה לו שתמשיך להקפיד על רמת הסוכר כדי לא לצאת שוב מאיזון. היא החלה לנסות להיכנס להיריון. בחודש מרץ 2010 לאחר שגילתה שהיא בהיריון רופאת המשפחה הפנתה אותה לבדיקת המוגלובין מסוכרר שהיה 6.4% ולד"ר זלוצובר. היא הגיעה לד"ר זלוצובר בתאריך 21.3.2010 שהפנה אותה למעקב הריון בסיכון בקופת החולים, במקביל להמשך מעקב סוכרת על ידו. בתאריך 28.3.1010 נפגשה עם אחות מעקב היריון בקופת החולים כולל אחות סוכרת. היא הסבירה שהיא עדיין מגיעה למצבי היפוגליקמיה ומצד שני אחרי ארוחת צהריים מגיעה לרמת סוכר של 200 ואינה מבינה מדוע. היא הסבירה שהיא עושה פעילות גופנית סדירה מלבד ריצות שקשה לה לעשות ושהיא משתדלת לאכול 3 פעמים ביום, אך זה קשה עם סדר היום שלה, בהיותה במסלול ישיר לדוקטורט בטכניון. האחות הכניסה אותה לדיאטנית שנתנה לה הסברים איך לזהות היפוגליקמיה בתחילתה, מה לעשות כשזה קורה ואיך מונעים אותה. בעקבות ההסברים שקיבלה החלה לאכול תפוח כל 3 שעות וזה פתר את ההיפוגליקמיה, למעט במצבים בהם שכחה או לא הספיקה לאכול. נשארה עליית סוכר אחרי ארוחת הצהריים. בתקופה זו ניסתה גם סנסור אך הוא היה לא אמין ולכן הפסיקה השימוש בו.
    4. בתאריך 15.4.2010 חזרה לביקורת אצל ד"ר זלוצובר, שהמליץ לעלות בולוס בצהריים כדי לפתור את עליית הסוכר לאחר ארוחת הצהריים ולהקפיד על ארוחת לילה, לתאם סקירה ראשונה ולשוב אליו לאחר כשלושה שבועות לאחר שקיפות עורפית. בתאריך 27.5.2010 חזרה לד"ר זלוצובר ודיווחה לו שהשקיפות והסקירה היו תקינות. היא סיפרה שהחלו לאחרונה בחילות, שהיא ממשיכה לאכול כל 3 שעות אבל עדיין יש היפוגליקמיה. כמו כן הסבירה שבבוקר ערכי הסוכר כבר תקינים והחל מהצהריים הסוכר מטפס. לחץ הדם שנמדד לה היה קצת גבוה ובבדיקת השתן היה סוכר אך היא הסבירה שזה לא אומר דבר כי החליפה באותו היום מחט של המשאבה ושכחה להתאים את מינון האינסולין. ד"ר זלוצובר המליץ להעלות בולוס צהריים ולילה ולהגיע לביקורת בעוד 3 שבועות עם בדיקת כימיה מלאה, ספירת דם, רמת המוגלובין מסוכרר, איסוף שתן לחלבון של 24 שעות ובדיקת פונדוס עדכנית. התובעת מציינת כי " ההמלצות של ד"ר זלוצובר הוכיחו את עצמן לתקופה מסוימת וערכי הסוכר שלי חזרו להיות תקינים". היא המשיכה להקפיד על פעילות גופנית ולאכול מסודר אך ערכי הסוכר שלה עד הצהריים הפכו להיות גבוהים והיא עלתה במשקל. בביקור אצל ד"ר זלוצובר בתאריך 24.6.2010 סיפרה לו שהבחילות עברו ושהיא ממשיכה לאכול יותר כדי למנוע היפוגליקמיה ולבצע פעילות גופנית אך רמות הסוכר שלה בעליה עד הצהריים. הומלץ לה להעלות מינון אינסולין בסיסי עד הצהריים ולחזור לביקורת עם יומן אכילה, בעיקר כי עלתה הרבה במשקל. הוסבר לה שהפרשת החלבון בשתן עלתה אך עדיין מדובר ברמה תקינה.
    5. היא המשיכה מעקב בקופת החולים, עברה אקו לב עוברי וסקירת מערכות מאוחרת שהיו תקינות. בשלב מסוים החלה עלייה פתאומית של ערכי הסוכר מעל 200 שלא הצליחה להשתלט עליה. גם בולוסים במשאבה וגם זריקות בעט אינסולין לא עזרו ורק פעילות גופנית הצליחה להשפיע מעט. היא עלתה במשקל והרגישה את העוברית פעילה מאד. בתאריך 27.7.2010 הגיעה לד"ר זלוצובר ואמרה לו שהיא כבר שבועיים עם עלייה דרסטית של הסוכר עם רמות מאד גבוהות, שהיא מוסיפה אינסולין אך לא מצליחה לגרום לסוכר לרדת והיא מרגישה הרבה תנועות עובר. ד"ר זלוצובר העלה את מינון האינסולין הבסיסי לאורך היום באופן דרסטי, הנחה אותה להעלות גם את מינון הבולוסים ולשתות הרבה, בנוסף שלח אותה לבדיקות שתן, דם, איסוף שתן לחלבון והיא התבקשה לשוב לביקורת בעוד שבועיים עם עקומות סוכר. היא ביצעה הבדיקות ושבה לד"ר זלוצובר בתאריך 15.8.2010. היא סיפרה לו שהבחילות נחלשו למעט בבוקר אך הן מוקלות עם צריכת סוכר והיא עדיין סובלת מערכים מאד גבוהים של סוכר בבוקר וגם בלילה ללא היפוגליקמיה. ד"ר זלוצובר אמר שהבדיקות שעשה אינן מסבירות את הסיבה לעליה הדרסטית הזו ויש לבצע עוד בדיקות כדי למצוא את המקור הוא הפנה אותה לבדיקת שיניים ואולטרסאונד כבד ובינתיים החליט להעלות את המינון הבסיסי של האינסולין במשך הערב והלילה ולהעלות בולוסים בהתאם לערכי הסוכר. הוא ציין כי בהעדר איזון יש לחברה לסנסור ושעליה לשוב לביקורת בעוד שבועיים. בבדיקת שתן בביקור זה נמצאו קטונים בשתן. ד"ר זלוצובר אמר לה לשתות הרבה מים ובמקביל אמר שיש למצוא את הסיבה לעלייה בערכי הסוכר.
    6. בתאריך 19.8.2010 הייתה בביקורת אצל רופאת הנשים בקופת החולים. גם בביקור זה נמצאו קטונים בשתן והרופאה וידאה עמה שד"ר זלוצובר מודע לכך. הבדיקה הגניקולוגית הייתה תקינה. היא גם ביקרה אצל אחות מעקב הריון שהציעה שתקבע תור לדיאטנית ולאחות סוכרת והיא השיבה שתעשה זאת אחרי שד"ר זלוצובר יבין מה מקור העלייה בסוכר. בתאריך 23.8.2010 עברה בדיקת אולטרסאונד בטן שנמצאה תקינה.
    7. בתאריך 26.8.2010 פנתה למיון יולדות במרכז הרפואי לגליל בשל כאבי בטן, בחילות והקאות. נמצא לחץ דם גבוה, סוכר גבוה וקטונים בשתן. היא חוברה למוניטור ובבדיקת אולטרסאונד לא נראו תנועות עובר. אובחנה חמצת קטוטית סוכרתית והוזרק פיטוצין. נאמר לה שאם תוך שעה העובר לא יזוז היא תוכנס לניתוח קיסרי דחוף. היא קיבלה אינסולין ונוזלים דרך הוריד ולאחר כחצי שעה העובר חזר לזוז. היא אושפזה לטיפול ולמעקב אחר ערכי הסוכר ומצב העובר. לאט לאט מצבה השתפר וגם מצב העובר במוניטור היה תקין. כעבור מספר ימים הומלץ בבית החולים על איזון ערכי הסוכר בזריקות. היא דיברה עם ד"ר זלוצובר שאמר שאין מקום לכך ועליה להתחבר שוב למשאבה. היא התחברה למשאבה ו" זה הוכיח את עצמו". מצבה השתפר ובתאריך 1.9.2010 בחרה להשתחרר מבית החולים. הצוות הסביר לה שההמלצה הרפואית שלהם היא להמשיך את האיזון בבית החולים אך " לא ראיתי בזה טעם כשאני גם ככה מטופלת במשאבה והמומחה מספר אחת לסוכרת (עם התמחות גם בגניקולוגיה) הוא הרופא המטפל שלי (כשעל הצוות בנהריה סמכתי פחות) שניהל את המעקב אחר ערכי הסוכר שלי ללא צורך באשפוז גם כשהם היו הרבה יותר גבוהים (בשום שלב לאורך המעקב ד"ר זלוצובר לא חשב שהערכים הגבוהים שהיו לי הם סיבה לאשפוז ואם הוא היה מפנה אותי לאשפוז כמובן שהייתי פונה)". התובעת מציינת בתצהירה: " בשום שלב לאורך האשפוז, וגם לא ד"ר זלוצובר שהתייעצתי איתו טלפונית, לא אמרו לי שישנה אפשרות שהקטואצידוזיס פגעה בעובר וכמובן שלא המליצו או הסביר לי על אף בדיקה במטרה לבדוק האם העובר נפגע (למעט המוניטורים שעשו לי והיו תקינים). אם היו מסבירים לי שיש אפשרות אפילו קלושה שהעובר שלי נפגע הייתי עושה כל מה שאני יכולה כדי לברר את זה, כולל בדיקות באופן פרטי. ואם במהלך הבירור הזה הייתי מגלה שהעוברית סובלת מנזק מוחי הייתי בצער ובכאב פונה להפסיק את ההיריון". עוד ציינה: " ד"ר זלוצובר מבחינתי היה הסמכות העליונה בכל הנוגע לסוכרת, בטח ובטח סוכרת בהריון לאור ההתמחות הכפולה שלו. פעלתי בהתאם להוראות שלו באופן מלא ומבלי לפקפק לרגע במה שנאמר לי. אם הוא היה אומר לי להתאשפז לאיזון הסוכרת או לכל סיבה אחרת הייתי מתאשפזת. אם היה ממליץ לי על מומחה או על קיום תזונה מסוימת או כל דבר אחר הייתי מבצעת בלי לשאול שאלות".
    8. לאחר השחרור מהאשפוז המשיכה להקפיד על ערכי הסוכר והתאזנה לחלוטין למרות שלא יכלה לבצע פעילות גופנית עקב פציעה ברגל. כשמצב הרגל השתפר פנתה ביום 12.9.2010 לרופאת הנשים בקופת החולים. היא עדכנה אותה על האשפוז ושהיא עם ערכי סוכר מאוזנים. היא עברה בדיקות, כולל מוניטור, שהיו תקינות. בתאריך 19.9.2010 הגיעה שוב לרופאת הנשים בקופת החולים וכך גם בתאריך 7.10.2010. בתאריך 10.10.2010 הגיעה לד"ר זלוצובר ועדכנה אותו במצבה ובתוצאות הבדיקות שעשתה. הוא שאל מדוע לא הגיעה אליו מאז השחרור מבית החולים והסבירה שהיה לה קשה ללכת עקב הנפילה וכי הייתה מאוזנת ובמעקב צמוד במרפאה בקופת החולים. הוא אמר שערכי הסוכר סבירים אך בעליה במהלך היום ולכן יש להעלות את מינון האינסולין. היא התבקשה להמשיך מעקב בקופה ולחזור אליו לביקורת בעוד שבועיים. בתאריך 14.10.2010 פנתה למיון יולדות, אושפזה וביום 21.10.2010 נותחה בניתוח קיסרי ונולדה בתה הקטינה. לאחר מספר חודשים התברר שהקטינה סובלת מנזק מוחי.
    9. בחקירתה ציינה כי היא ד"ר לכימיה בטכניון. תואר ראשון סיימה בשנת 2007 לערך ומשנת 2008 החלה לימודי תואר שני במסלול ישיר לדוקטורט. משנת 2016 היא עובדת בטכניון. היא אישרה כי לא הגיעה תמיד למעקב כנדרש בשל עומס בלימודים או בעבודה (עמ' 5). עוד לפני יוני 2009 ד"ר זלוצובר אמר לה שכדאי שתתחיל לחשוב על כניסה להריון בגלל הסוכרת ממנה היא סובלת וציינה: " ידעתי שאני צריכה להיות במצב מאוזן במיוחד כשאני נכנסת לתהליך שבו הגוף שלי יצטרך לגדל גוף אחר" (עמ' 6) " תכלס היריון זה דבר מאד מאד קשה והגוף שלי לצערי לא בריא אז עוד יותר קשה, לא? ולכן צריך להקפיד עוד יותר, כלומר ממש לא שמאלה ולא ימינה...ידעתי את זה" (עמ' 7). היא אישרה שהדיאטנית בקופ"ח נתנה לה הסברים איך לזהות היפרגליקמיה ואיך למנוע אותה. לא זכור לה שהייתה אצלה פעם נוספת בהיריון (עמ' 7). היא לא זוכרת כמה פעמים הייתה במעקב אצל אחות סוכרת בקופת חולים " אבל מידי פעם נראה לי היו מכניסים אותי לשם...לא קבעתי אליה תור, זה לא היה משהו כזה...את מגיעה לשם ויש שם כמה דברים שאת עושה לפני שאת מגיעה לרופא" (עמ' 9).
    10. התובעת ציינה בחקירתה כי כאשר הייתה עליית סוכר דרסטית לא היה טעם לפנות לכל גורם אחר למעט ד"ר זלוצובר (עמ' 11-10). רופאי קופ"ח "לא קשורים לסוכרת, הם לא יכולים לאזן אותי, הם לא יכולים לשנות לי מינון של אינסולין והם אמרו לי בפירוש – הרופא המטפל שלך בעניין סוכרת זה זלוצובר" (עמ' 12). לאחר השחרור מאשפוז לא חזרה מיד לד"ר זלוצובר גם כי לא סמכה עליו (עמ' 14) וגם בשל קשיי ההליכה שהיו לה בגין הפציעה ברגל (עמ' 15). היא התקשרה אליו עת הייתה באשפוז כדי להתייעץ עמו נוכח כוונת הצוות הרפואי להעביר אותה לטיפול בזריקות במקום במשאבה (עמ' 16). היא סירבה להתאשפז כי: " הם לא התכוונו לאזן אותי מבחינת סוכרת, הם פשוט רצו להשאיר אותי במחלקה...אבל בלי טיפול בסוכרת...וזה היה אשפוז מאד ארוך, אני כל כך רציתי הביתה ולא הבנתי מה עכשיו, סוכרת הם לא מאזנים לי, DKA כבר אין לי, אז מה אני שוכבת פה...למה אני לא יכולה לנוח ולישון לפחות במיטה נורמלית, למרות שכאילו התניידתי ממש בקושי והיה לי גם מבחן מעבר לדוקטורט עוד שבוע משהו כזה, בתחילת ספטמבר לפני...אז הייתי צריכה לסיים להתכונן לזה ולעבור את המבחן ולא הבנתי למה אני אמשיך להיות שם". (עמ' 16). היא חזרה על האמור בתצהירה כי לא ידעה שהחמצת הקטוטית הסוכרתית עלולה לפגוע בעובר: " אני חשבתי שזה פוגע בי שאם אין לי איזון מספיק טוב אז ההיריון מסוכן לי, לא שמעתי על זה שזה פוגע בילדה או בעובר" (עמ' 21).

חוות דעת רפואיות מטעם התביעה

מיילדות וגניקולוגיה

    1. פרופ' אילן כהן, מומחה למיילדות, גניקולוגיה ופריון, ציין בחוות דעתו מיום 28.4.2017 כי בעקבות מעקב לקוי וחוסר תשומת לב ראויה של הצוות הרפואי למצבה הרפואי ההולך ומחמיר ועקב חוסר איזון במחלת הסוכרת ממנה היא סובלת נכנסה התובעת למצב של חמצת קטוטית סוכרתית.
    2. המומחה הסביר כי חמצת קטוטית סוכרתית היא סיבוך מסכן חיים של סוכרת שבו חוסר באינסולין ורמה גבוהה של הורמוני דחק מובילים לעליה חדה ברמות הסוכר בדם בעוד תאי הגוף נותרים "רעבים" ללא מקור להפקת אנרגיה. כתוצאה מכך הגוף עובר לפירוק חומצות שומן כמקור לאנרגיה. במהלך הפירוק של חומצות השומן נוצרים גופי קטון. הגלוקוז מופרש בשתן וסוחף אתו מים רבים מהגוף. כתוצאה מכך יש התייבשות שגורמת לריכוז הדם וליציאת מים מהתאים כדי להתמודד עם ריכוז הפלסמה הגבוה וכך נגרם נזק נוסף לתאים. כמו כן קיים מחסור באשלגן. הטיפול כולל עירוי נוזלים, החזרת האלקטרוליטים שאבדו ומתן אינסולין וגלוקוז. במצב של חמצת קטוטית סוכרתית יש לפנות לבית החולים לצורך אשפוז ולטפל מידית באמצעות הורדת רמת הסוכר בדם, מתן אינסולין והחזרת האלקטרוליטים החסרים. לאשה הרה יש לבצע ניטור עוברי ובמידת הצורך לשקול יילוד.
    3. המומחה ציין עוד כי סוכרת בהריון מעלה השכיחות לסיבוכי היריון ולידה וכן מעלה הסיכון למומים מולדים. ההנחיות הקליניות של איגוד הסוכרת האמריקאי (ADA) וכן נייר עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה (11/2008) לגבי נשים סוכרתיות ממליצים על מעקב ואיזון הסוכרת טרם הכניסה להיריון ובהמשך על איזון קפדני של רמות הסוכר במהלך כל ההיריון. איזון זה צריך להתבסס על מדידה קפדנית ותדירה של רמות הסוכר, מעקב דיאטן צמוד והמלצה על פעילות גופנית. המומחה ציין כי ההנחיות מדגישות את ערכי הסוכר וההמוגלובין המסוכרר שיש לשאוף אליהם במהלך כל ההיריון ומציינות כי הן נמוכות מרמות המטרה במצב לא הריוני. רמת ההמוגלובין המסוכרר חייבת להימדד אחת לחודש באישה הריונית סוכרתית. ערכי המטרה המומלצים של ההמוגלובין המסוכרר בהיריון הם סביב הנורמה של 6%.
    4. פרופ' כהן ציין כי חמצת קטוטית סוכרתית מהווה כ- 1% - 3% מסיבוכי ההיריון בקרב נשים סוכרתיות ויחד עם זאת היא מהווה מצב חרום רפואי בעל שיעורי תחלואה ותמותה גבוהים לאם ולעובר. היא גורמת להתייבשות חמורה וללחץ דם נמוך, לכשל תפקודי רב מערכתי ולחוסר איזון אלקטרוליטי המוביל להפרעות קצב לבביות משמעויות. הספרות הרפואית מדגישה שמניעה של חמצת קטוטית סוכרתית וכן אבחון וטיפול אגרסיבי ומהיר לצורך השבת האיזון המטבולי של האם הם הכרחיים לצורך מזעור הנזקים ההרסניים לעובר. כמו כן מצב זה מעלה את הסיכוי לתמותה תוך רחמית תוך זמן קצר.
    5. המומחה ציין כי בספרות הרפואית מצויים מספר מקרי מבחן בהם חמצת קטוטית סוכרתית אימהית בשבועות 33-25 להיריון התבטאה מאוחר יותר בפגיעה מוחית בעובר והפנה לסימוכין 9-7 לחוות דעתו. בכל המקרים המתוארים בספרות, ציין, נמצאו ממצאים פתולוגים מוחיים בבדיקת אולטראסונוגרפית של העובר כמספר שבועות לאחר האירוע, ביניהם הרחבת חדרים משמעותית. לאור ממצאים פתולוגיים מוחיים אלו בבדיקות אולטרסאונד בוצעה בכל המקרים בנוסף בדיקת MRI מוח עובר, שהראתה רקמת פארכניכימת מוח דיפוזית ומדולדלת עם התרככות (כפי שנמצא בבדיקה שעברה הקטינה בתאריך 4.9.2011). בחלק מהמקרים התקבלה החלטה לסיים את ההיריון נוכח הממצאים ובמקרים בהם ההיריון המשיך נולד ילד פגוע באופן משמעותי. הפגיעה המתוארת לעיל אופיינית לשבועות ההיריון 30-20. חלק מהנזק שיגרם לתאים יהיה מידי כתוצאה מאיסכמיה או היפוקסיה בטווח של 30 דקות מרגע התחלת האירוע, אך חלק משמעותי מהנזק מתגבש ימים ושבועות לאחר מכן, כתוצאה מנוכחות רדיקלים חופשיים וחומרים נוירוטוקסים במוח. לפי הספרות, מוחו של העובר פגיע במיוחד לשילוב של קטונים ולקטט, המצטברים בעת חמצת קטוטית סוכרתית, כיון שבנוכחותם קטנה יכולת תאי המוח המתפתח לקלוט סוכר, שהוא מקור המזון העיקרי של המוח. בנוסף, חומצות קטוניות נוטות להצטבר בגרעינים הבזליים במהלך אירוע של חמצת קטוטית סוכרתית ואזורים אלה מראים דיספונקציונליות במהלך האפיזודה. תהליכים אלו גורמים לפגיעה סימטרית גלובלית ולאטרופיה של המוח עם פרוגנוזה גרועה ליילוד הכוללת איחור התפתחותי נוירולוגי וקוגניטיבי, עוויתות ותפקוד מוטורי וסנסורי לקוי. חמצת קטוטית סוכרתית גורמת הן להפרעה מטבולית בעובר והן להפרעה וסקולרית משום שהיא מפחיתה את זרימות הדם בשליה ובעורקי הטבור ולפיכך מוגדרת כמצב חירום לאם ולעובר. זיהוי מוקדם של פגיעות בהתפתחות המוח המודגמות בבדיקת אולטרסאונד ובבדיקת MRI מסייע בקבלת ההחלטות לגבי המשך ההיריון.
    6. המומחה חווה דעתו כי הצוות הרפואי של בית החולים ושל קופת החולים סטה מהפרקטיקה הרפואית הסבירה בשלוש נקודות. הראשונה – לא מנע מהתובעת להיכנס להיריון טרם הגיעה לאיזון במחלת הסוכרת. לפני הכניסה להיריון התובעת סבלה מחוסר איזון של רמות הסוכר ואף אושפזה בשל חמצת קטוטית סוכרתית. המומחה ציין שלפי הספרות מומלץ לאפשר הריון רק לאחר חצי שנה של איזון גליקמי טוב המתבטא בהמוגלובין מסוכרר נמוך מ- 6.5%.
    7. השנייה – לא מנע התפתחות החמצת המטבולית הסוכרתית על ידי איזון נכון וסביר של ערכי הסוכר אצל התובעת. היה צריך לבדוק היכן בדיוק טמונה הבעיה שמונעת מהתובעת להתאזן, בעדיפות, כמובן, לפני הכניסה להיריון. ד"ר זלוצובר, במקום להעלות את מינון האינסולין ולאור משך הזמן הארוך בו התובעת לא הייתה מאוזנת, היה צריך בתאריך 15.8.2010 לשקול להפנותה למיון בדחיפות כדי לנסות לאזן את רמות הסוכר שלה ולמנוע התפתחות של חמצת קטוטית סוכרתית. כך הייתה צריכה לנהוג גם המרפאה להריון בסיכון גבוה של קופת החולים כאשר בבדיקה הגניקולוגית בתאריך 19.8.2010 נמצא כי התובעת עדיין לא מאוזנת ונמצא קטון +2 בשתן, מה שעשוי לשמש סמן מוקדם להתהוות חמצת קטוטית סוכרתית. לו הייתה התובעת מופנית בשלב זה למיון ניתן היה להוריד את ערכי הסוכר בדמה באמצעות עירוי אינסולין מבוקר והיה ניתן למנוע את החמצת. באשפוז בבית החולים מתבצעות בדיקות נוספות הכוללות ניטור מתמיד של מדדים כמו רמת סוכר, PH, דיאטה, פעילות וכד'. נתונים אלו היו עוזרים לצוות הרפואי לזהות את הבעיה ולאזן את התובעת מבלי שהיא תגיע למצב קיצון של חמצת קטוטית סוכרתית. בהעדר טיפול התובעת אושפזה בתאריך 26.8.2010 עם חמצת קטוטית סוכרתית, מוניטור לא תקין, העדר תנועות עובר, לחצי דם גבוהים ואצטון +4 בשתן.
    8. השלישית – אי ביצוע בדיקה מכוונת למוח העובר לאחר אירוע החמצת שהתרחש בתאריך 26.8.2010. האיזון של התובעת במחלקת יולדות בבית החולים נהריה ארך 6 ימים בהם העובר סבל מחמצת שגרמה לנזקים בלתי הפיכים במוחו. לאחר אירוע זה ביקרה התובעת מספר רב של פעמים הן אצל האנדוקרינולוג והן במסגרת המרפאה להריון בסיכון. למרות זאת אף אחד מהגורמים המטפלים לא הפנה את התובעת לבדיקה מכוונת של מוח העובר. המומחה ציין כי לפי הספרות הרפואית (סימוכין 9-7 לחוות דעתו) יש קשר ישיר בין אירוע חמצת קטוטית סוכרתית ובין פגיעה מוחית דיפוזית אצל העובר, שניתן היה לראותה מספר שבועות לאחר האירוע בבדיקת אולטרסאונד ובבדיקת MRI. אם התובעת הייתה מופנית לביצוע בדיקה מכוונת למוח ניתן היה לראות את הנזק שנגרם לקטינה עוד בחייה העובריים. אין ספק שהנזק הוא תוצאה של אירוע החמצת המטבולית שעברה בתאריך 26.8.2010. מה שמחזק את הקשר הן סקירות המערכות שבוצעו בטרימסטר הראשון והשני, טרם האירוע, שתוצאותיהן היו בגדר הנורמה. אם הייתה מתבצעת בדיקה ניתן היה לשפוך אור על היקף הנזק ולשקול אם להמשיך ההיריון. ועדה להפסקת היריון הייתה מאשרת זאת נוכח הממצאים החמורים בבדיקת ההדמיה והפרוגנוזה הגרועה של העוברית.
    9. בחקירתו אישר כי מעקב היריון בסיכון הוא למעשה מעקב מוגבר, אותו מבצעים רופאים מנוסים יותר שעברו הכשרה מיוחדת (עמ' 3). הוא ציין כי לא שוחח עם התובעת טרם עריכת חוות דעתו כיון שלא היה צריך לבדוק אותה (עמ' 5). הוא אישר כי אם אישה עם סוכרת טרום הריונית מגיעה לרופא נשים ומספרת כי היא רוצה להיכנס להיריון רופא הנשים יושב אתה ומדבר אתה ומסביר לה מהי משמעות הסוכרת בהיריון (עמ' 6). הוא ציין כי כרופא נשים " כל זמן שאני לא מקבל אישור ממרפאת היריון בסיכון סוכרת שהאישה הזאת יכולה להרות בערכי הסוכר וההמוגלובין המסוכרר שלה...תקינים אני אייעץ לה לא להרות" (עמ' 11).
    10. פרופ' כהן אישר שלפי ההנחיות של האיגוד האמריקאי למיילדות וגם במאמר מס 10 אליו הפנה בחוות דעתו המטרה היא לשמור במהלך ההיריון על המוגלובין מסוכרר נמוך מ- 6.5% (שם). הוא אישר שהמטרה באיזון המוגלובין מסוכרר ושמירה על ערכים הקרובים ל 6.5% היא למנוע מומים שמתפתחים אצל העובר עד שבוע 14 (עמ' 13). הוא ציין כי לגבי אישה חולה עם סוכרת נעורים שלא מאוזנת כל חייה צריך לצפות שהיא תצא מהאיזון בזמן ההיריון בגלל כל מיני מצבים פיזיולוגיים בהיריון. במקרים קיצוניים, ציין, יש נשים שהיה מייעץ להן לא להרות כי זה יכול להזיק להן ואפילו לגרום למוות של האישה ושל העובר (עמ' 14). הוא השיב שגם אם ההמוגלובין המסוכרר הוא בערכים של 6% יכולים להיות " כל מיני מצבים שמוציאים אותה מהאיזון, אתה לא יכול להתעלם, אתה חייב להתייחס גם לערכי הסוכר לא פחות מהמוגלולבין AIC" (עמ' 15). הוא ציין כי אם אישה הייתה מגיעה אליו עם המוגלובין מסוכרר ברמה של 7.2% הוא היה ממליץ לה לא להרות ו" שולח אותה לייעוץ ומומחה סוכרת ואני שואל מה חוות דעתם ובמיוחד לאותו רופא שטיפל בה לאורך השנים ולשמוע מה חוות דעתו ומה הפרדיקציה שלו לגבי מה עלול לקרות במשך ההיריון וכפי שציינתי קודם במקרים קיצוניים אני אמליץ לה לא להרות אלא ללכת ולהרות על ידי פונדקאות" (עמ' 21). הוא נשאל כיצד היה נוהג אם אותה אישה הייתה מגיעה אליו כמה חודשים לאחר מכן עם המוגלובין מסוכרר ברמת 6.5% והשיב שברמה זו היה מאפשר לה להרות (שם). הוא נשאל אם קיימת הנחיה כלשהי של איגוד מיילדות בארץ ובעולם שמונעת מאשה שעברה אירוע של חמצת קטוטית סוכרתית להיכנס להיריון והשיב שאינו זוכר (עמ' 22).
    11. לגבי האשפוז במרכז רפואי לגליל בתאריך 26.8.2010 ובהתייחס לכך שהתובעת העדיפה להשתחרר לביתה וחתמה על סירוב להתאשפז נשאל אם נכון שאם הייתה נשארת באשפוז במחלקה אז יש להניח שהיו עושים לה בדיקות נוספות והשיב: " היו מאזנים אותה בצורה הרבה יותר, בצורה מקצועית, שזו האפשרות הטובה ביותר לאזן סוכרת זה באשפוז" (עמ' 23). כמו כן יש להניח שבאשפוז היו עושים אולטרסאונד ובדיקות נוספות לגבי תקינות העובר (שם).
    12. לגבי הקשר הסיבתי בין הנזק לקטינה ובין אירוע החמצת הקטוטית המטבולית ציין כי נושא זה אינו בתחום מומחיותו אלא בתחום מומחיות נוירולוג ילדים (עמ' 24). הוא נשאל על המאמרים אליהם הפנה בהקשר זה והסכים כי בספרות מתוארים בעיקר מקרים בהם העובר היה במצוקה (עמ' 36-29) וכן מקרים שהמדדים עוד בלידה לא היו תקינים אך חזר על כך שרופאי ילדים הם בעלי המומחיות בנושא (עמ' 47-38).

רפואה פנימית ואנדוקרינולוגיה

    1. ד"ר רונית פרצלן מור, מומחית לרפואה פנימית ואנדוקרינולוגיה, הסבירה בחוות דעתה מתאריך 10.7.2017 כי איזון סוכרת בהיריון הוא חשוב וכי על כל המידע צריך להיות ברור לאם הסוכרתית בטרם תהרה, ולכל המאוחר בתחילת ההיריון, כיון ששיתוף הפעולה שלה הוא קריטי להצלחת האיזון. ד"ר פרצלן מור ציינה כי ההמלצה לתובעת בתאריך 19.11.2009 כי היא יכולה להרות במצבה, בהעדר הסבר והנחיות מתאימות, מהווה חריגה מפרקטיקה רפואית סבירה. מהתיעוד הרפואי עולה כי לרוב הסוכרת לפני ההיריון הייתה לא מאוזנת, עם אירועי היפוגליקמיה, היפר גליקמיה, אשפוזים עקב חמצת קטוטית סוכרתית, האחרון בשנת 2009, כשנה לפני הלידה. 20 ימים לאחר שהייתה מאושפזת עקב סיבוכי סוכרת ו- 7 שנים של אי איזון במרבית הזמן אינם מאפשרים להמליץ על היריון מידי. אמנם, לפני ההיריון נעשה מאמץ להגיע לאיזון טוב יותר כשהיא מטופלת בעזרת משאבת אינסולין, בולוסים בארוחות ואיסולין בסיסי ודווח על שיפור מסוים בערך ההמוגלובין המסוכרר אך אין לשכוח שבשבע שנות סוכרת התובעת הייתה מאד לא מאוזנת. גם מצד הרופאים המטפלים בקופת החולים לא ניתן הסבר לגבי משמעות איזון הסוכר אצל חולת סוכרת סוג 1 בהיריון והשינויים הצפויים במצבה החדש למרות שמדובר בהיריון ראשון בחולה לא מאוזנת גם טרם ההיריון. ברשומות הרפואיות לא נרשם כי ניתן הסבר ומכך יש להסיק שלא ניתן הסבר.
    2. המומחית ציינה כי התובעת קיבלה המלצה להרות מבלי שתודרכה לגבי חשיבות האיזון בהיריון, להבדיל מחשיבותו בכלל, על הקושי הרב יותר להשיג איזון בהיריון ועל השפעת חוסר איזון על התפתחות העובר. מדובר, לדעתה, בחריגה מהפרקטיקה המקובלת, בנסיבות חמורות, כי חוסר האיזון, היפוגליקמיות והיסטוריית החמצת הקטוטית הסוכרתית היו אמורים להוות סימן מבשר רע. המומחית הפנתה לנייר עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה מ- 11/2018 לפיו יש להתמקד באיזון קפדני של הסוכרת לפני הכניסה להיריון על מנת להפחית את שיעור הסיבוכים העובריים והאימהיים ולפיו מומלץ לתכנן את ההיריון ולהשתמש באמצעי מניעה עד להשגת איזון טוב. היא ציינה כי לא מצאה הוכחה לכך שהתובעת קיבלה הסבר, הנחיות ומידע לגבי הסיכונים באי איזון סוכרת בהיריון.
    3. המומחית ציינה כי כבר מהשליש הראשון להיריון עלה כי הסוכרת לא הייתה מאוזנת אך לא הייתה התייחסות לכך הן במסגרת הביקורים בקופת החולים והן בבית החולים – אנמנזה פסיכוסוציאלית ורמז לניסיון להתחקות אחר הגורמים לכך. לא נעשתה חשיבה לגבי הפתרונות האפשריים ומידת המסוכנות וחסר דיון אם נדרש אשפוז לצורך איזון והשגחה. לא ברור מה הביא לעלייה במשקל – אכילת יתר מחשש לנפילת סוכר, מצב הורמונלי או סטרס או שילוב גורמים אלו. לאורך ההיריון מצוינת עליית משקל ללא הדגשת נושא התזונה, שכנראה לא הייתה מבוקרת די הצורך. אי איזון הסוכר הגיע לערכים של מעל 200 במקום עד 120. גם בצום היו ערכים גבוהים של סוכר. במספר דגימות שתן נמצא אצטון וסוכר גבוה. חוסר האיזון תועד באופן לקוי ולא טופל בנחישות כנדרש. היה צריך לייחס חשיבות לגילוי קטונים בשתן כשרמת הסוכר גבוהה בדם כמצב שעלול להביא לחמצת קטוטית סוכרתית, התייבשות, נזק לעובר ואף למוות. היה צריך להידרש להמשך טיפול ואיזון מידי באשפוז נוכח הסיכונים לאם ולעובר. התפתחות החמצת הקטוטית הסוכרתית אצל התובעת הייתה צפויה עקב השילוב של הריון ראשון, סוכר מעל 200 בצום, אצטון בשתן ועליה במשקל הן שלה והן של העובר. למרות זאת לא נשלחה לאשפוז, בניגוד להנחיות וההמלצות הנהוגות. ניתן היה למנוע את חוסר האיזון והתפתחות החמצת הקטוטית הסוכרתית לו הגורמים המטפלים היו מתייחסים בכובד ראש לנושא האכילה המסודרת בהתאם לתפריט וניהול יומן אכילה בשילוב פעילות גופנית. היה גם צריך להתייחס לסדר היום של התובעת וכן לגורמים פסיכוסוציאליים כמו מתח במערכת זוגית או במשפחה. הגישה הטיפולית כלפי התובעת סותרת את ההמלצות בספרות בנוגע לעבודת צוות רב תחומי. התובעת לא אושפזה ולו פעם אחת אלקטיבית במשך כל חודשי הריונה לצורך בירור ואיזון הסוכר הגבוה.
    4. המומחית ציינה כי התובעת עברה אירוע קשה של חמצת קטוטית סוכרתית בתאריך 26.8.2010 וסביר מאד שנגרם אז נזק לעובר כיון שאז דווחה לראשונה שהפסיקה לחוש תנועות עובר. התמותה העוברית במקרים כאלה מגיעה ל 35% והתחלואה גבוהה אף היא. אין ספק שהשפעה של חמצת קטוטית סוכרתית על העובר ועל האם עלולה להיות קטלנית או להביא לתחלואה קשה כולל פגיעה במוח, מה גם שמדווח שהתובעת הפסיקה לחוש תנועות עובר ונראה די ברור שהיה מדובר במצב קשה לאם ולעובר. לאחר אירוע החמצת הקטוטית הסוכרתית הטיפול והמעקב היו טובים יותר.
    5. בחקירתה אישרה שהמוגלובין מסוכרר בערך 6.4% הוא תקין בהיריון (עמ' 5). היא לא נפגשה עם התובעת טרם עריכת חוות דעתה ולא שוחחה עמה (שם). היא אישרה שבסימוכין 4 לחוות דעתה מדובר בנייר עמדה שמציין שאיפה לערך נמוך מ- 6.5% המוגלובין מסוכרר בהיריון והמטרה היא למנוע מומים בהיריון (עמ' 7). היא אישרה שאין קשר בין רמת ההמוגלובין המסוכרר ובין אירוע של חמצת קטוטית סוכרתית (עמ' 8). היא אישרה שאין התוויית נגד בניירות העמדה הרלוונטיים בארה"ב ובישראל לאישה שעברה חמצת קטוטית סוכרתית להיכנס להיריון (עמ' 10). היא ציינה שיש לדעתה צורך לחפש את הגורמים לחוסר האיזון בסוכרת לפני מתן המלצה על כניסה להיריון (עמ' 12). היא ציינה שהתבססה רק על הרשומות הרפואיות ולא מצאה לנכון לשוחח עם התובעת ולבדוק עמה מה היה בשיחות שלה עם ד"ר זלוצובר (עמ' 19). היא הסכימה שמהרשומות עולה שהתקיימו שיחות בין ד"ר זלוצובר לתובעת (למשל - עמ' 35, 39).
    6. היא נשאלה לגבי מאמר מס' 7 אליו הפנתה, ואישרה שמדובר במחקר לגבי 2025 נשים חולות בסוכרת, כאשר רק ל- 11 מהן נגרמה חמצת קטוטית סוכרתית, ולגבי 3 מתוך ה – 11 הניטור העוברי היה לא תקין אך תיקן את עצמו לאחר שאוזנה החמצת הקטוטית הסוכרתית (עמ' 44-41). כמו כן אישרה כי במאמר מס' 8 נרשם כי אין די נתונים כדי לדעת מהי ההשפעה של חמצת קטוטית סוכרתית על העובר לאורך שנים (עמ' 45). היא נשאלה לגבי הטענה לפיה עדיף לא לשלוח חולת סוכרת הרה לבית החולים, שם יש גורמי לחץ וחשיפה לזיהומים והשיבה כי " זה לא מתמטיקה אבל צריך לעשות משהו וצריך להתערב פה ואישה לא יכולה להסתובב עם קטונים בשתן ולא יכולה להסתובב עם סוכרים גבוהים בהיריון...זה פצצה מתקתקת לכן צריך לעשות משהו...אני לא אומרת מה לעשות בדיוק...קודם כל אתה חייב לשלול קטואצידוזיס" (עמ' 46). היא ציינה כי ההמוגלובין המסוכרר יורד ממילא בעת ההיריון (עמ' 48). היא אישרה שממאמר 10 ניתן ללמוד שההמוגלובין המסוכרר של נשים שזכו להשגחה מקיפה בהיריון נע בין 3.6% ל – 10.1%, כאשר 10.1% אינו ערך תקין וגם נאמר שלא נמצא קשר בין רמת המוגלובין מסוכרר בהיריון ובין פגיעה באינטליגנציה של הילוד (עמ' 53). כמו כן נאמר שלמרות ההשגחה והמעקב על אותן נשים עדיין 47% מהן פיתחו בשלב מסוים אצטון בשתן (עמ' 54) והיו נשים שפיתחו חמצת קטוטית סוכרתית (עמ' 56). היא לא ראתה מקרים של ילדים שנולדו אחרי חמצת קטוטית סוכרתית בהריון והנושא לא קשור לתחום מומחיותה (עמ' 57). בחוות דעתה ציינה נתון כללי לגבי אירועי מוות ונזק כתוצאה מאירוע של חמצת קטוטית סוכרתית. היא לא ראתה מאמרים שדיברו על כך ש-PVL נגרם כתוצאה מאירוע כזה (עמ' 60) וציינה: " זה לא בתחום שלי לקבוע איזה נזקים יש לעובר" (עמ' 62).

נוירולוגית ילדים והתפתחות הילד

    1. ד"ר שי מנשקו, מומחה בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד, ציין בחוות דעתו מיום 26.8.2017 כי לפי הספרות הרפואית חמצת קטוטית סוכרתית, בדומה לזו שנגרמה לתובעת במשך כשבוע וחצי החל משבוע 28 להיריון, היא גורם ידוע ומוכר לפגיעה קשה בחומר הלבן במוחו של העובר, באופן קלאסי בצורה של PVL. מוחו של העובר פגיע באופן מיוחד ומוגבר לסוג זה של פגיעה בין שבועות 32-24 להיריון, כאשר היקף הפגיעה בחומר הלבן נמצא בקורלציה ישירה לגיל העובר בעת החשיפה לחמצת. ככל שהחשיפה היא בשלבים מוקדמים יותר כך היקף הפגיעה רחב יותר. במקרה דנן הקטינה עברה בגיל 10 וחצי חודשים MRI שהדגים תמונה של PVL קשה, עם מעורבות החומר הלבן לכל אורכו ועד לאזור הסמוך לקורטקס, עם מיעוט משמעותי של חומר לבן בשתי ההמיספרות. הקטינה עברה בירור מקיף כולל בדיקות דם, שתן והדמיה בחיפוש אחר מטבוליטים חריגים, וכל זאת ללא ממצא אחר שיכול להסביר את האטיולוגיה למצבה. סקירת המערכות המאוחרת שבוצעה לתובעת בשבוע 23 הייתה תקינה אף היא. נוכח מידע זה – סביר ביותר כי הנזק למוחה של הקטינה נגרם בחלון הזמן שבין שבוע 24 (כאשר סביב שבוע זה המוח תועד כתקין בסקירה המאוחרת) לבין שבוע 32 (הגבול העליון של התקופה בה החומר הלבן של המוח פגיע ביותר ונוטה להיווצרות PVL כתגובה לפגיעה), דבר אשר תואם את העובדה שבשבוע 30-28 התובעת סבלה מחמצת קטוטית סוכרתית הולכת ומחמירה, עם חשיפת העובר ברחמה לרדיקלים חופשיים ו – PH חומצי מאד. לפיכך, אין ספק שמצב החמצת המטבולית ממנו סבלה התובעת במהלך ההיריון שלא אובחן ולא טופל בשלב מוקדם הביא לחשיפת העובר לחמצת ממושכת בין שבועות 30-28 להריון והוא זה שבסבירות הגבוהה ביותר גרם להתפתחות הלקות המבנית בתיאור של ה- PVL על השלכותיו הקליניות. המומחה ציין כי קיימות עדויות בספרות על מקרים בהם אירוע של חמצת קטוטית סוכרתית במהלך היריון גרם לנזק מוחי לעובר, שאובחן בהדמיה מוחית עוד במהלך ההיריון. גם רופאיה של הקטינה לאורך השנים מסכימים כי קיים קשר סיבתי בין הפגיעה המוחית הרחם, הממצאים בהדמיה המוחית והתמונה הקלינית. לא נמצא כל הסבר אלטרנטיבי לפגיעה המוחית.
    2. ד"ר מנשקו לא נחקר על חוות דעתו בהמשך להסכמת הצדדים לוותר על חקירות המומחים בתחום הנוירולוגיה מטעמם, תוך הותרת חוות הדעת בתיק בית המשפט.

ראיות ההגנה

ד"ר זלוצובר

    1. ד"ר זלוצובר ציין בתצהירו כי במועדים הרלוונטיים שימש כמומחה במיילדות וגניקולוגיה, באנדוקרינולוגיה וסוכרת ורופא בכיר בבית החולים, במכון האנדוקריני ובמחלקת נשים ויולדות. תצהירו נערך על סמך זיכרון חלקי ועל סמך הרשומות הרפואיות.
    2. ד"ר זלוצובר ציין כי התובעת הייתה אצלו במעקב סוכרת במשך שנים, מגיל 18 . הוא ציין כי "אצל נשים שנמצאות במעקב סוכרת אצלי אני מוודא, לפני כניסה להיריון, שהן מבינות את המשמעות של המהלך". הוא התייחס לביקור מתאריך 19.11.2009 אז נרשם כי התובעת יכולה להרות: " אמרה לי בבדיקה שתקפיד מאוד על רמת סוכר. במקרים אלו אני מסביר לאישה, וכך גם הסברתי כאן, כי אני אין מניעה מבחינתי שתהרה אבל היא חייבת להקפיד על איזון במהלך ההיריון ולפניו אחרת זה מסוכן". הוא ציין כי " מה שנערך אצלי היה מעקב סוכרת כמו שנערך בשנים שלפני ההיריון. לא נוהל אצלי מעקב ההיריון, מעקב ההיריון נוהל אצל רופא בכיר ביותר, פרופ' ויינר, במסגרת מעקב היריון בסיכון במכבי. גם היולדת מודעת לכך והיא מציינת את זה בתצהיר שלה. חשוב לציין כי במסגרת מעקב להיריון בסיכון יודעים להתמודד עם מקרים של היפוגליקמיות וזה גם התפקיד שלהם, עובדה שכאשר היו עליות בערכי הסוכר הופנתה מ' על ידי הרופא שלה לדיאטנית במכבי וגם לפני האשפוז בגלל DKA בנהריה, הייתה מ' אצל הרופא במכבי – ד"ר שטיינברג". וכן: " למרות שמעקב ההיריון לא התנהל אצלי, הזכרתי למ' מידי פעם על בדיקות שהיא צריכה לעשות".
    3. לגבי מתן ההיתר להיכנס להיריון ציין: " לא הייתה שום מניעה ממתן אישור כניסה להיריון. המדדים בכניסתה להיריון היו תקינים. נייר העמדה מדבר על ערכים נמוכים מ 6% אבל במקרה הזה ערכי הסוכר של האישה היו בירידה והגיעו ל –7.2% ובכניסתה להיריון היו 6.4% והיא גם הבינה את חשיבות ההורדה של ערכי הסוכר (ההערכה שלי שערכי הסוכר ימשיכו לרדת עד ההיריון התבררה כנכונה – עצם העובדה שנותנים לאישה אישור להרות והיא פועלת בעניין, מדרבנת אותה להמשיך ולרדת בערכי הסוכר כמו שהיה). מעבר לכך הקווים המנחים מדברים על שאיפה לאיזון וערכים נמוכים מ 6.5% בשליש הראשון להיריון".
    4. בהתייחס לטיפול הרפואי עצמו – ד"ר זלוצובר ציין כי " בכל ביקור אצלי התייחסתי לתוצאות בדיקות הסוכר ומעקב אחרי רמות הסוכר, נתתי למ' הנחיות מתאימות לאיזון הערכים תוך שברור לה (עוד לפני הכניסה להיריון) שיש חשיבות באיזון קפדני של הסוכר בהיריון ויש להקפיד על תזונה נכונה, ספורט ומעקב אחרי ערכי הסוכר, דבר שמ' לא הקפידה עליו כנדרש".
    5. בהתייחס לביקור אצלו בתאריך 15.8.2010 ולטענה כי במועד זה היה צריך להפנותה למיון ולאשפוז ציין – " בניגוד לטענות אין שום יתרון קליני לאשפוז ולא מקובל לאשפז במקרה כזה. ההפך הוא הנכון! אשפוז שונה בתנאים מהבית, הנשים בסטרס, יוצאות מאיזון, עובדה המחייבת לשנות מינון אינסולין. לאחר שתתאזן באשפוז, תשוב לביתה ותצא מאיזון מחדש – בעיקר לכוון היפוגליקמיה! לא מאזנים סוכרת באשפוז. ההנחיות שנתתי למ' היו מספקות. ארבעה ימים לאחר מכן ביום 19.8.2010 ביקרה במרפאת HRP מכבי אצל ד"ר שטיינברג שם תועד מהלך היריון עד כה תוך ציון העובדה שהאיזון אינו טוב...אין לי ספק כי מבחינה רפואית, הטיפול שנתתי היה נכון והאיזון היה המקסימאלי במצבה. האישה מטופלת במרפאת היריון רב סיכון בקהילה וטופלה גם כמה ימים לפני שאושפזה במרכז הרפואי נהריה וככל שיש טענה שהבדיקות צריכות היו להוביל להפניה לאשפוז, הן צריכות להיות מכוונות לגורם שערך את מעקב ההיריון – לקהילה!".
    6. ד"ר זלוצובר הוסיף וציין: " בכל מקרה עיינתי גם בנסיבות אשפוזה במרכז הרפואי לגליל בנהריה. אני משוכנע שהאירוע של ה – DKA שהתרחש לא היה ניתן למניעה על ידי בשום דרך, לא באשפוז, לא בטיפול שונה. הטיפול שניתן היה הטיפול הנכון והאירוע התרחש במסגרת הסיכונים הקיימים במחלתה של מ'. צריך להזכיר שאני יכול להמליץ, אני לא אוזק מטופלים, והמטופלת אחראית על גורלה וגורל ההיריון שלה. כך היה גם במקרה זה. הטענה שהיה מקום לבצע לפני ההיריון בירור מה בדיוק מונע ממ' להתאזן היא טענה שנטענת על ידי מי שעיסוקו היומיומי אינו איזון סוכרת. מ' הייתה בטיפולי הצמוד לפני ההיריון ולו הייתה מקפידה במהלך ההיריון על ההנחיות ייתכן והאיזון שהשיגה לקראת הכניסה להיריון היה נשמר".
    7. בחקירתו ציין כי הוא זוכר את התובעת אך לא את פרטי ההיריון: " אני זוכר אותה, היא הייתה אצלי עוד הרבה לפני ההיריון...להגיד לך שאני זוכר פרטים מההיריון – לא" (עמ' 63). הוא נשאל על מה התובעת לא הקפידה כנדרש והשיב " אני לא יכול לזכור היום על מה היא לא הקפידה" (עמ' 65).

חוות דעת מומחים רפואיים מטעם ההגנה

סוכרת ואנדוקרינולוגיה

    1. פרופ' אברהם קרסיק, מומחה ברפואה פנימית ואנדוקרינולוגיה ומנהל המכון האנדוקריני לשעבר בבי"ח שיבא, ציין במסגרת חוות דעתו מיום 9.1.2018 כי לא ניתן למצוא בספרות ראיות שיכולות לקשור בין הפגם הקשה במוחה של הקטינה והפגיעה מסוג PVL ובין האירוע של החמצת המטבולית שארע לתובעת בין השבועות 30-28 להיריון. PVL היא הפגיעה השכיחה ביותר במוח בילודים הנולדים טרם זמנם. האירוע הוא תוצאה של ירידה באספקת הדם המתרחשת באזור הגבול של התפלגויות כלי הדם העורקיות. הפתופיזיולוגיה מורכבת וכוללת שחרור של ציטוקינים ורדיקלים חופשיים כתוצאה מזיהום אימהי ואסכמיה הגורמת לנזק לתאים האוליגודנדרוציטים. זיהום, דלקת שליה, מחלות כלי דם, ירידה בלחץ הדם והפרעות קרישה מוזכרים כגורמים לנזק זה. סוכרת הריון וחמצת קטוטית סוכרתית אינם מוזכרים בספרות כמנגנון המעורב בגרימת נזק כזה. גם המאמרים אליהם הפנה פרופ' אילן כהן אינם תומכים בקשר כזה. יכולים להיות נזקים נוירולוגיים משניים לחמצת קטוטית סוכרתית, סיבוכים כתוצאה משינויים מטבולים המביאים לבצקת מוחית ולפגיעה מטבולית וייתכנו גם אנצפלומלציה ואנפרקטים בגרעינים הבזליים. גם המאמרים אליהם מפנה פרופ' כהן מתארים אנצפלומלציה ואנפרקטים אך לא PVL. קטוזיס מתמשך בהיריון כתוצאה מהרעבה הוא גורם שקשור לפגיעה אינטלקטואלית ומתואר כגורם סיכון להתפתחות מוחית וחמצת קטוטית סוכרתית קצרה יכולה לגרום נזק מוחי אך לא מתואר או מוזכר סיבוך של PVL לחמצת קטוטית סוכרתית, לא בספרי הלימוד ולא בסקירות בנושא. המסקנה שיש קשר סיבתי בין הסיבוך של ה – PVL ממנו סובלת הקטינה ובין האירוע של החמצת המטבולית אין לה בסיס בספרות, אין לה בסיס מנגנוני קליני וודאי שלא ניתן להוכיח אותה על סמך אבחנה שבוצעה למעלה משנה לאחר האירוע.
    2. אשר לטענה כי לא היה מקום להתיר לתובעת להיכנס להיריון לאחר האירוע של חמצת קטוטית סוכרתית שהיה באוקטובר 2009 – פרופ' קרסיק מפנה להנחיות לפיהן יש להשיג ערך מתחת ל 6.5% המוגלובין מסוכרר בשליש הראשון של ההיריון. אין בהנחיות איסור לאפשר היריון כשהערך גבוה יותר. אין כל אמירה בהנחיות כי אירוע חולף של חמצת קטוטית סוכרתית מהווה סיבה לייעץ למנוע או לדחות הריון רצוי. ואכן, עם אבחון ההיריון אצל התובעת היה ערך ההמוגלובין המסוכרר 6.4% - ערך אופטימלי. ההנחיה היחידה היא למנוע או לדחות היריון כאשר רמת ההמוגולובין המסוכרר היא מעל 10%. התובעת לא הייתה בחוסר איזון כזה בזמן כלשהו סמוך להיריון ולכן לא הייתה כל בעיה לאפשר לה להיכנס להיריון.
    3. אשר להדרכה לפני הכניסה להיריון – התובעת סובלת שנים מסוכרת ונמצאת במעקב במרפאה מקצועית המצוידת באמצעים מודרניים ומתעדת את הייעוצים. עוד לפני החתונה התובעת הייתה מודעת לצורך להתאזן אופטימלית לקראת ההיריון. מהלך ההכנה והאיזון לקראת ההיריון עומד בסטנדרטים ובקווי ההנחייה. אשר להדרכה בעת ההיריון – במעקב בבית החולים מתועדת התייחסות לתזונה, נעשה ניסיון להוספת סנסור למעקב סוכר רציף אך התובעת לא אהבה זאת, במקביל החלה מעקב אצל גניקולוג שכלל בדיקות מעקב ובדיקות על קול ללא כל ממצא חריג. במהלך ההיריון נעשה מצד הצוות המטפל מאמץ והקפדה על טיפול לפי קווי ההנחיה. איזון סוכרת והצלחתו תלוי בראש ובראשונה בהקפדה של החולה. היו הדרכה, כתובת ותשומת לב מקצועיים. אם היו אירועים של איזון לא אופטימלי לא ניתן לתלות זאת בצוות המטפל שפעל בניסיונות להשיג איזון אופטימלי של הסוכרת אלא בהתנהלות התובעת עצמה.
    4. בחקירתו ציין כי לפי הניסיון האמפירי יותר קל לאזן סוכרת אצל נשים בהיריון (עמ' 39) אך השאיפה היא להיות מדויקים יותר בגלל ההשלכות על העובר (שם). הוא אישר שבאירוע של חמצת קטוטית סוכרתית נוצרים שלושה סוגי גופי קטון: אצטון, אצטואצטט ובטא הידרוקסי בוטיראט כאשר הדומיננטי יותר הוא הבטא הידרוקסי בוטיראט, שלא נראה בסטיק שתן אלא רק בבדיקת דם וההמלצה היא למטופלות עם סוכרת בהיריון לעשות בדיקת דם לקטונים (עמ' 50-47). כמו כן אישר שהתסמינים של חמצת קטוטית סוכרתית מתפתחים מהר יותר בהיריון (עמ' 50) הוא ציין כי תכיפות הביקורות אצל רופא משפחה ודיאטנית לחולה סוכרת משתנה מאדם לאדם (עמ' 52). הוא הסביר כי איזון הסוכרת מושפע הן מהמטופלת, הן מהרופא המטפל והן מהמחלה עצמה (עמ' 55). הוא אישר שאין בפניו מידע פוזיטיבי מהרשומות הרפואיות שהתובעת פעלה בניגוד להנחיות שניתנו לה (עמ' 57). הוא אישר שתחום המומחיות הרלוונטי לקבוע מקור של נזק מוחי אצל ילד הוא נוירולוגית ילדים: "מי שמומחה לדברים האלה זה נוירולוג ילדים, אני לא יודע להסביר מה קרה כאן...צריך לשאול נוירולוג ילדים מה קרה כאן" (עמ' 59). לאחר מכן אישר שבספרות הדנה בסיבוכים של חמצת קטוטית סוכרתית מצוינת פגיעה בחומר הלבן (עמ' 60).
    5. ההגנה הגישה בתיק חוות דעת מיום 31.8.2018 של פרופ' אשר אור-נוי, רופא ילדים ומומחה בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד. חוות דעת זו עוסקת בנושא הנזק בלבד ולא בנושא החבות והקשר הסיבתי. פרופ' אור-נוי לא נחקר לאור הסכמת הצדדים כאמור לעיל.

טענות התביעה

    1. התובעים טוענים בסיכומיהם כי רשלנות הנתבעת מתבטאת במספר נושאים. הנושא הראשון הוא מתן היתר לתובעת להיכנס להיריון בהיעדר איזון הסוכרת כדבעי. מאז הותאמה לה משאבה ועד כניסתה להיריון הסוכרת שלה לא הייתה מאוזנת במהלך רוב התקופה, כיון שהייתה סטודנטית בטכניון ובהמשך שילבה בלימודים גם עבודת הוראה בטכניון, מה שכרוך בעומס ובלחץ משמעותיים, שהקשו עליה לשמור על סדר יום קבוע ותזונה מאוזנת. ד"ר זלוצובר התיר לתובעת בביקורה בתאריך 19.11.2009 להרות. התרת כניסה להיריון בשלב זה, 20 ימים לאחר אירוע של חמצת קטוטית סוכרתית ולאחר 7 שנים בהם מרבית הדיווחים מלמדים על אי איזון – הייתה פעולה רשלנית. התובעים טוענים כי קווי ההנחיה של ה ADA האמריקאי וה- NICE הבריטי קובעים שיש להשיג ערך של המוגלובין מסוכרר נמוך מ – 6.5% עוד לפני ההיריון ולא רק בשליש הראשון של ההיריון. לא הייתה בעיה במקרה של התובעת שתרד לערך זה. כיון שערך ההמוגלובין המסוכרר יורד ממילא בהיריון, אין ללמוד מהירידה בערך זה בתחילת ההיריון דבר לעניין ההנחיות שקובעות ערך נדרש לפני ההיריון.
    2. התובעים טוענים כי אין מחלוקת שההנחיות אינן אוסרות על כניסה להיריון כשערך ההמוגלובין המסוכרר גבוה מ 6% או 6.5% אך מדובר בערך האופטימלי על מנת למנוע מומים בעובר ויש לשאוף אליו. ד"ר זלוצובר הסתפק בירידה מינימלית מ - 7.6% ל – 7.2%. עוד טוענים התובעים כי ההמוגלובין המסוכרר אינו חזות הכול. ד"ר זלוצובר לא התייחס לאשפוז בגין החמצת הקטוטית הסוכרתית וגם לא לערך סוכר של 223 בצום בבוקר הבדיקה. ההיתר להיכנס להיריון היה בניגוד להנחיות האיגודים המקצועיים ורשלני. כתוצאה מכך נכנסה התובעת להיריון כשהיא נמצאת באיזון לא מספק וחוסר האיזון הגיע עד לאירוע של חמצת קטוטית סוכרתית. איזון טוב לפני הכניסה להיריון היה מונע אירוע זה.

 

    1. בנושא היתר הכניסה להיריון כרוכה טענה נוספת בדבר אי מתן הסברים עובר לכניסה להיריון. התובעים טוענים כי היריון מציב אתגר רב יותר באיזון הסוכרת בשל שינויים הורמונליים ופיזיולוגיים המתרחשים בהיריון, שמעלים את התנגודת של הגוף לאינסולין באופן פרוגרסיבי במהלך ההיריון. ד"ר זלוצובר לא סיפק לתובעת הסברים נדרשים על חשיבות האיזון בהיריון, להבדיל מחשיבותו בכלל. ברשומה הרפואית אין זכר להסבר שניתן לתובעת על כך. היה על ד"ר זלוצובר לציין מהן רמות הסוכר הנדרשות בהיריון בשלבים השונים של היום. התובעת לא הופנתה לדיאטנית. ד"ר זלוצובר כלל לא התעניין במשקלה של התובעת במועד בו הגיעה אליו להתאזן לקראת היריון או במועד בו אישר לה להיכנס להיריון, לא סיפק הסברים ולא נתן לתובעת הכלים הנדרשים ובכלל זה ייעוץ דיאטנית והנחיות תזונתיות מתאימות להיריון.
    2. הנושא השני הוא איזון הסוכרת בהריון והצורך להפנות למיון ואשפוז כאשר המדדים היו לא תקינים. נטען כי איזון הסוכרת היה לא מספק ורשלני. ההיריון התחיל בעקומות סוכר קופצניות, היפוגליקמיות והיפרגליקמיות מסוכנות וד"ר זלוצובר החליט לא לעשות דבר למעט זימון לביקורות. כבר מראשית ההיריון ניכר כי מבחינתו "משחק" עם מינוני האינסולין הוא הכלי היחיד בארגז הכלים שלו. אחות מעקב היריון בקופ"ח ניסתה אמנם למצוא פתרונות באמצעות ארגז הכלים הדל שברשותה והכניסה את התובעת לדיאטנית אך זו סיפקה ייעוץ נקודתי ביחס להיפוגליקמיות בלבד. התובעת מילאה את ההנחיות שניתנו לה ואף ניסתה אמצעים נוספים. בביקורי התובעת אצלו ד"ר זלוצובר לא ביצע אנמנזה פסיכוסוציאלית ואין ברישום רמז לניסיון להתחקות אחר הגורמים לחוסר האיזון, חשיבה לגבי פתרונות אפשריים וחסר דיון אם נדרש אשפוז לצורך איזון והשגחה, כפי שנאמר בחוות דעתה של ד"ר פרצלן. היה צריך להפנות את התובעת לאשפוז אלקטיבי לצורך איזון הסוכר ולצורך תזונה מוגבלת ומבוקרת, השגחה, מנוחה, חיפוש מוקדי זיהום והדרכה. איזון הסוכרת במהלך ההיריון היה מונע בסבירות גבוהה את אירוע החמצת הקטוטית הסוכרתית שהתרחש לאחר מכן.
    3. התובעים מציינים כי אין כל ראיה לפיה התובעת לא שתפה פעולה עם ההנחיות שניתנו לה במהלך ההיריון בכל הנוגע לאיזון הסוכרת. בתאריך 15.8.2010, בעת הביקור אצל ד"ר זלוצובר, נמצאו קטונים בבדיקת שתן וזהו מצב המחייב הפנייה מידית למיון. ד"ר זלוצובר התעלם מכך ובמקום זאת הפנה את התובעת לבדיקת שיניים ואולטרסאונד כבד והנחה אותה לשתות הרבה ולהגיע לביקורת בעוד שבועיים. פרופ' קרסיק לא התמודד עם טענה זו ואף אישר שבדיקת דם בנסיבות העניין מחויבת ואין להסתפק בבדיקת שתן. היה על ד"ר זלוצובר להפנות את התובעת לבדיקת דם כדי לבדוק את רמת הבטא הידרוקסיבוטיראט כבר בביקור בתאריך 27.7.2010 וביתר שאת בתאריך 15.8.2010, אז הייתה עדות לקטונים בשתן. הפניית התובעת לאשפוז וטיפול עם הופעת הקטונים בשתן הייתה מונעת את התפתחות החמצת הקטוטית הסוכרתית.
    4. הנושא השלישי הוא אי ביצוע בדיקה מכוונת למוח העובר בעקבות אירוע החמצת הקטוטית הסוכרתית. התובעים טוענים כי אין מחלוקת שאירוע כזה יכול לגרום לנזק מוחי לעובר. היה צריך לבצע בדיקת MRI או לפחות בדיקת אולטרסאונד מכוונת למוח העובר סמוך להתפתחות האירוע כדי לעמוד על היקף הפגיעה בזרימת הדם למוח וממנו ולקבל אומדן לגבי היקף הנזק והסיכון לנזק. ביצוע בדיקה מספר ימים לאחר האירוע יכול היה לשפוך אור על היקף הנזק ולהוות שיקול בפני הצוות הרפואי וההורים אם להמשיך ההיריון אם לאו. כאשר הגיעה התובעת לד"ר זלוצובר לאחר האירוע הוא לא נתן לתובעת הסבר על אודות הפוטנציאל לפגיעה בעובר ועל האפשרות לאבחן נזק כאמור בהדמיה. אף גורם רפואי שטיפל בתובעת בהיריון – המרכז רפואי לגליל, קופת החולים וד"ר זלוצובר לא הסביר לתובעת על האפשרות לפגיעה במוח העובר ועל הצורך ועל האפשרות לבצע הדמיה מכוונת למוח העובר כדי לבדוק אם קיימת פגיעה כאמור. הנתבעת לא הגישה חוות דעת חולקת בנושא. אין מקום לטענה כי סירובה של התובעת להמשיך להתאשפז מנע את המשך הבירור לנזק מוחי לעובר. כוונת הצוות בבית החולים היה להמשיך במעקב ובאיזון הסוכרת ולא לברר את מצבו של העובר.
    5. אשר לשאלת הקשר הסיבתי, התובעים מציינים כי אין מחלוקת בין המומחים כי המומחיות הרלוונטית לצורך קביעת קשר סיבתי בין אירוע חמצת קטוטית סוכרתית ובין PVL היא נוירולוגית ילדים. בתיק יש חוות דעת של נוירולוג ילדים אחד בלבד שהתייחס לשאלת הקשר הסיבתי – ד"ר שי מנשקו מטעם התביעה. גם המומחים בנוירולוגית ילדים שטיפלו בקטינה בזמן אמת סברו שקיים קשר כאמור.
    6. אשר לאחריות קופת החולים – לרופאי מרפאת היריון בסיכון גבוה בקופת החולים לא הייתה דריסת רגל בענייני הסוכרת בהיריון שכן אלו הופקדו באופן מלא בידי ד"ר זלוצובר. הוא זה שנתן לתובעת את האישור להיכנס להיריון, הוא היה אחראי לאיזון הסוכרת עובר להיריון ובמהלכו, לרבות מתן ההסברים המתחייבים, מציאת הגורם שמונע מהתובעת להתאזן, הפנייתה לגורמי מקצוע רלוונטיים ומתן המלצות והנחיות בהתאם לגבי שינוי אורחות החיים. האחריות לכך שהתובעת הגיעה למצב של חמצת קטוטית מטבולית, על הנזק שנגרם כתוצאה ממנה, מוטלת על בית החולים בלבד. התובעים סבורים שרופאת קופת החולים הייתה צריכה להפנות את התובעת למיון כאשר הגיעה לביקור בתאריך 19.8.2010 עם קטונים בשתן למרות שד"ר זלוצובר לא עשה כן, אך ניתן להבין את חוסר הביטחון של הרופאה שסמכה על ד"ר זלוצובר, אנדוקרינולוג וגניקולוג בכיר וותיק. לאחר האירוע שלושה גורמים היו אמורים להסביר לתובעת על ההשפעה האפשרית על מוח העובר וכן על הצורך לבצע הדמיה מוחית: קופת החולים, בית החולים רמב"ם ומרכז רפואי לגליל, שהוא גם כן בבעלות הנתבעת 1. לפיכך, חלקה של קופת החולים הוא מזערי לעומת חלקה של הנתבעת 1 והוא עומד, לדעת התובעים, על 5% בלבד.

טענות ההגנה

    1. הנתבעת טוענת בסיכומיה כי השאלה אותה יש לבחון היא אם ד"ר זלוצובר פעל בהתאם לפרקטיקה הרפואית המקובלת בזמן אמת והתשובה לכך חיובית. אחריותו של רופא המבצע מעקב אחר מטופלת אינה מוחלטת. מחובתו לספק לה ההמלצות הטובות ביותר שבתחום ידיעתו והפרקטיקה הרפואית, הוא מחויב לעדכן אותה ולשוחח עמה על מצבה הרפואי ועל הטיפול אותו היא נדרשת לקחת והוא נדרש להסביר לה כיצד למקסם ולהיטיב את מצבה הרפואי. רופא אינו שוטר והוא אינו יכול לאכוף על מטופל פלוני לטול טיפול רפואי ולפקח עליו. התובעת מטופלת בסוכרת מגיל 9, שנים ארוכות לפני כניסתה להיריון. היא מכירה את מגבלותיה ומקפידה לערוך מעקב מסודר אצל רופא המשפחה והאנדוקרינולוג. במסגרת זו היא מקבלת המלצות רפואיות ועליה להקפיד על ביצוען. לא ניתן להטיל אחריות על רופא בגין אי ביצוע הנחיות ומקום בו מטופלת התעלמה מסיכונים קיימים. הנתבעת טוענת כי ככל שיש גורם אחראי במקרה זה הרי שמדובר בקופת החולים בלבד, בהיותה האחראית על היריון התובעת ועל המעקב אחר העובר.
    2. בהתייחס לטענות התביעה בדבר היתר הכניסה להיריון ומתן הסברים הנתבעת טוענת כי הרופא יכול להסביר ולייעץ למטופלת מתי נכון להיכנס להיריון אך לא יכול לאסור עליה לעשות זאת. הנתבעת מפנה לכך שכל טענות התביעה נתמכות בעדות יחידה של בעלת דין בעלת אינטרס כלכלי ולא הובאו עדים אחרים כמו הורי התובעת וגם לא הגרוש שלה, שהיה שותף לכניסה להיריון ולטיפולים במהלכו. הנתבעת מציינת שהתובעת אינה זרה לעולם הסוכרת. המטופל הוא בעל הידע הטוב ביותר לאזן את עצמו משום שהוא יודע מה אכל, איזו פעילות עשה ומה גורם לעלייה או ירידה ברמות הסוכר בגופו. התובעת העידה כי הייתה במעקב סוכרת כבר מגיל 9, אישרה כי היא מכירה את המשאבה והסנסור וגם את הצורך באיזון ערכים והדרך לאזנם. מדובר באישה שמכירה את הצרכים ואת הדרכים לאזן הסוכר וניתן לראות את הירידה ההדרגתית והמשמעותית בערכי ההמוגלובין המסוכרר כאשר נכנסה להיריון.
    3. הנתבעת טוענת כי לפי הנחיות האיגוד האמריקאי ADA, שנחשבות המובילות בתחום זה, הערך האידיאלי בכניסה להריון הוא מתחת ל 6.5% וכך קובע גם נייר העמדה הישראלי. התובעת נכנסה להיריון עם ערך של 6.4% ומדובר בערך תקין. יש לאסור כניסה להריון רק כאשר רמת ההמוגלובין המסוכרר היא מעל 10%. מעבר לכך, איזון ערכי הסוכר בהיריון הוא פשוט יותר. גם אין התווית נגד לכניסה להריון בגין אירוע קודם של חמצת קטוטית סוכרתית. גם רופאי הקהילה, ובכלל זה רופא הנשים בקופת החולים, שליווה את התובעת, לא מצאו מניעה רפואית לכניסה להיריון. הדברים תואמים את הפרקטיקה הרפואית. נוסף לכך, מציינת הנתבעת, המטרה באיזון סוכרת לפני כניסה להריון נועדה למנוע מומים עובריים לפני שבוע 14, כפי שאישר גם פרופ' אילן כהן. במקרה דנן לא נגרמו לקטינה מומים כאלו כך שלנושא זה אין כל רלוונטיות למקרה מושא התביעה. הטענה שיש גורמים נוספים מעבר להמוגלובין המסוכרר וכי יש להתייחס למדדים אחרים לא נטענה בחוות הדעת הרפואיות של מומחי התביעה ולכן מדובר בהרחבת חזית.
    4. אשר לנושא מתן ההסברים – ד"ר זלוצובר ציין מה הוא מסביר לנשים טרם כניסה להריון ופרופ' קרסיק ציין במסגרת חוות דעתו כי מהלך ההכנה והאיזון לקראת ההיריון עומד בסטנדרטים ובקווי ההנחיה. שניהם לא נחקרו על דברים אלו בחקירתם. מול חוות דעתו האיתנה של פרופ' קרסיק, חוות דעתה של ד"ר פרצלן לוקה בחסר ומגמתית. ד"ר פרצלן לא שוחחה כלל עם התובעת כדי לוודא מה היה בשיחותיה עם ד"ר זלוצובר טרם עריכת חוות דעתה. גם פרופ' אילן כהן לא שוחח עם התובעת לגבי האינפורמציה העובדתית שמסרה לד"ר זלוצובר. התובעת זכתה למעקב דיאטנית ואחות סוכרת בקהילה, למעקב הריון ולאחר מכן מעקב הריון בסיכון כנדרש וביצעה את כל הבדיקות הדרושות. לתובעת ניתנו כלים להבין איך לזהות תהליך של היפוגליקמיה בהיריון באמצעות רופאי הריון בסיכון ואחות סוכרת. בנסיבות אלו לא יכולה לעלות טענה להעדר הסכמה מדעת.
    5. בהתייחס לטענות התביעה בדבר העדר איזון הסוכרת כנדרש ואי הפנייה למיון טוענת הנתבעת כי מהרשומות הרפואיות עולה תמונה ברורה של מעקב סדור, מקצועי וצמוד שנוהל לאורך כל תקופת קדם ההיריון וההיריון עצמו. ד"ר זלוצובר עקב אחר מצבה של התובעת לאורך זמן, הנחה אותה באופן פרטני בהתאם לרמות הסוכר ולשינויים הקליניים בכל שלב, ביצע התאמות מדויקות של מינון אינסולין ועמד עמה בקשר ישיר תוך תיעוד שיטתי של כל ביקור. בכל נקודת זמן ניתנו הנחיות ברורות ומבוססות, בהתאמה מלאה למצב הרפואי ולשלב ההיריון. לצד זאת, ד"ר זלוצובר היה מודע לכך שמעקב ההיריון הכללי מתבצע בקופת החולים, עודכן בכך לאורך כל הדרך ופעל מתוך הבנה ברורה שמעקב הסוכרת במכון משתלב עם המעקב הגניקולוגי המקיף בקהילה – מבלי שתהיה כל חפיפה או הזנחה. לאורך כל התקופה נשמרה "אצבע על הדופק" רפואית תוך מתן מענה קליני זהיר ואחראי. אין חולק כי ד"ר זלוצובר היה היחיד באותן שנים שהחזיק במומחיות בגניקולוגיה ואנדוקרינולוגיה ועסק באיזון סוכרת, בין היתר במהלך היריון. הוא מומחה בעל ניסיון רב ועשיר, בעל ידע רב ובעל יכולות שלא החזיקו בהן מומחים אחרים באותן השנים. את טענות התביעה יש לבחון בשים לב לניסיונו ולידע שלו ולפי הטיפול שניתן בזמן אמת, שניתן לפי הקווים והכללים המנחים ברפואה. לא ניתן לבחון את המקרה בדיעבד על סמך התוצאה ועל סמך האירוע של חמצת קטוטית סוכרתית.
    6. הנתבעת טוענת כי חוות דעתה של ד"ר פרצלן אינה עוסקת כלל בעניינה של התובעת. נטען שחוות דעתה משקפת את הדרך בה היא רואה את ההתנהלות הנכונה של רופא ולא מתייחסת באופן ספציפי למקרה זה. היא לא שוחחה עם ד"ר זלוצובר ולא עם התובעת. היא לא הציגה גיליון רפואי התומך בעמדתה כדוגמה לגבי מה אמור להיות רשום ברשומה הרפואית. גם לא צורפו ניירות עמדה או מאמרים התומכים בעמדתה, לפיה מעקב הסוכרת לא היה תקין. מהרשומות הרפואיות עולה שד"ר זלוצובר שוחח עם התובעת לגבי סדר אכילה והקפדה עליו, ניתן דגש לפעילות גופנית, ניתן ייעוץ דיאטנית. מהרשומות עולה שד"ר זלוצובר הקדיש תשומת לב רבה לתובעת ולניסיון לאזן את רמת הסוכר, לרבות התייחסויות חוזרות לסדר היום של התובעת.
    7. אשר לטענה שהיה צריך להפנות את התובעת למיון לאחר הביקורת מתאריך 15.8.2010 נוכח קיום סוכרים וקטונים בשתן מפנה הנתבעת לדבריו של ד"ר זלוצובר לפיהם אין שום יתרון קליני לאשפוז, לא מאזנים סוכרת באשפוז וההיפך הוא הנכון. הן במהלך אשפוז והן לאחריו קיים סיכון מוגבר לאירועים של היפוגליקמיה, על כן איזון בבית טוב יותר. אם הייתה התובעת נשלחת לאשפוז אז הסיכויים לחמצת קטוטית סוכרתית לאחר שחרורה היו גבוהים יותר. מעבר לכך, התובעת לא נשלחה לביתה ללא הנחיות. היא קיבלה הנחיות להעלות מינון אינסולין בהעדר איזון, חיבור לסנסור, בדיקת כבד שומני. היא נשלחה לרופא המטפל ולמרפאה להיריון בסיכון גבוה, לשם הגיעה 4 ימים לאחר מכן. כמו כן התבקשה להגיע שבועיים לאחר מכן לד"ר זלוצובר. הביקורים אצל ד"ר זלוצובר היו אחת לחודש לערך ובמקרה זה התבקשה התובעת להגיע במועד קרוב יותר, לאחר שבועיים. היא אכן תיאמה ביקור לשבוע לאחר מכן לתאריך 22.8.2010. גם בספרות אליה הפנתה ד"ר פרצלן הוסבר כי עדיין 47% מהנשים הסוכרתיות, אף שאושפזו וזכו להשגחה מקיפה וצמודה, סבלו מקטונים בשתן. לפי אותו מאמר היו מקרים לא מועטים של חמצת קטוטית סוכרתית למרות אשפוזים והשגחה צמודה.
    8. בהתייחס לטענות לגבי הטיפול לאחר האירוע של החמצת הקטוטית הסוכרתית טוענת הנתבעת כי האזכור של המרכז הרפואי לגליל אינו רלוונטי לתביעה זו. כתב התביעה התייחס רק למדינת ישראל כבעלת בית החולים רמב"ם ולא נטענה כל טענה לגבי המרכז הרפואי לגליל. מדובר בהרחבת חזית שאין להתירה. אשר לטענות נגד ד"ר זלוצובר בהקשר זה – הרי שהתובעת הגיע לביקורת אצלו רק בתאריך 10.10.2010, כחודשיים לאחר הביקור האחרון וארבעה ימים לפני שאושפזה לצורך לידה. לאחר שחרורה מבית החולים בגין אירוע החמצת הקטוטית הסוכרתית לא יצרה עמו קשר ולא התייעצה עמו. כמובן שבנסיבות אלו לא היה באפשרותו לעשות דבר בעניין אבחון מצבו של העובר, מעבר לכך שהנושא אינו בתחום אחריותו. בחקירתה טענה התובעת כי לא סמכה עליו ולכן לא פנתה אליו. לעומת זאת, פנתה למרפאת היריון בסיכון שלוש פעמים מאז השתחררה מאשפוז. לפיכך, כל טענות התובעת לגבי הצורך באבחון מצב העובר לאחר החמצת הקטוטית הסוכרתית מתייחסות רק לשירותי הקהילה ולנתבעת 2.
    9. בהתייחס לקשר הסיבתי בין אירוע החמצת הקטוטית הסוכרתית ובין הפגיעה המוחית מסוג PVL שנגרמה לקטינה - הנתבעת טוענת שפרופ' כהן הסכים שהמאמרים אליהם הפנה לא מספקים הוכחה מניחה את הדעת לכך וציין שיש הרבה מאד סיבות שיכולות לגרום לנזק מהסוג שתואר. לפי המאמרים שצורפו לו היה נזק מוחי שנגרם כתוצאה מהאירוע של חמצת קטוטית סוכרתית היינו מצפים לראות מצוקה עוברית מיד לאחר הלידה. המומחה בתחום הנוירולוגיה מטעם התביעה, ד"ר מנשקו, נזהר ולא ציין מקרים בספרות בהם אירוע מסוג חמצת קטוטית סוכרתית גרמה לנזק מיוחד מסוג PVL. המאמר עליו הוא מסתמך מתבסס על מקרה אחד שבו יש תמונה קיצונית של נזקים מיד לאחר הלידה והוא אינו קשור למקרה שלפנינו, בו הקטינה נולדה בנתונים תקינים ולא נראו סימנים עד שלב מאוחר בחייה.
    10. הנתבעת טוענת כי האחריות להוכיח את חלקה של קופת החולים מוטלת על התובעים ונקודת המוצא היא כי אחריותה של קופת החולים מוחלטת. פרופ' כהן מטעם התביעה מתייחס בחוות דעתו לאחריות הקהילה. מעקב היריון מבוצע על ידי הגורם שעוקב אחר ההיריון, הוא מחזיק באחריות למעקב ההיריון ומחובתו לשלב את כל הממצאים אותם הוא מקבל לידיעתו לכלל המלצה רפואית ברורה. אחריות קופת החולים מנתקת את הקשר הסיבתי לאחריות ד"ר זלוצובר, אף אם הייתה קיימת. ככל שתיקבע אחריות הרי שיש לראות בשירותי הרפואה הקהילתיים אחראים בלעדית לנזקים – הן בנושא ההמלצה לכניסה להיריון, הן במעקב ההיריון, הן בטיפול לפני אירוע החמצת הקטוטית הסוכרתית והן בטיפול לאחריו.
    11. הנתבעת טוענת שאין מקום להתעלם מאשמה התורם של התובעת. היא פעלה באופן לא אחראי. היא בחרה להשתחרר מאשפוז לאחר החמצת הקטוטית הסוכרתית בניגוד להמלצות הרופאים, למרות עליה בסוכר לא יצרה קשר עם הרופאים בהיריון בסיכון והיא אישרה שמידי פעם שכחה להחליף ולהתאים מינון אינסולין.

דיון והכרעה

מתן היתר להיכנס להיריון

    1. התובעת טוענת שהייעוץ של ד"ר זלוצובר בביקור מתאריך 19.11.2009 בו נאמר כי היא " יכולה להרות מבחינתי", כאשר רמת ההמוגלובין המסוכרר שלה עמדה על 7.2%, לאחר שירדה מרמת 7.6%, 20 ימים לאחר אירוע של חמצת קטוטית מטבולית ולאחר שבע שנים בהם לא היה איזון של הסוכרת מהווה ייעוץ רשלני ונעשה בניגוד לקווי ההנחיה של איגודי הסוכרת האמריקאי -ADA והבריטי - NICE, לפיהם יש להשיג ערך נמוך מ – 6.5% טרם הכניסה להיריון. נטען שנייר עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה קובע שהמטרה היא להגיע לערכים של פחות מ – 6% או קרוב לכך. הנתבעת טוענת שבפועל המדדים של התובעת בעת שנכנסה להריון ובמהלך השליש הראשון של ההיריון היו נמוכים מ – 6.5% ולא קיים איסור על כניסה להיריון כשערך ההמוגלובין המסוכרר גבוה מ – 6.5% וגם לא כאשר קדם לכניסה להריון אירוע קודם של חמצת קטוטית סוכרתית לכן לא נפל פגם בייעוץ של ד"ר זלוצובר. יש לציין כי הטענה היא, למעשה, טענה שהיה צריך למנוע את ההיריון ולא לאפשר חיים לקטינה. בהתאם לפס"ד המר הקטינה אינה יכולה לטעון טענה זו ומדובר בטענה שיכולה להיטען רק במסגרת עילת הולדה בעוולה של ההורים.
    2. קווי ההנחיה בנושא אליהם הפנו הצדדים והמומחים מטעמם (יוער כי הנחיות איגוד הסוכרת האמריקאי והבריטי הוגשו לבית המשפט לאחר הגשת הסיכומים לבקשת בית המשפט) דנים בייעוץ טרום הריוני העוסק בחשיבות איזון גליקמי והמוגלובין מסוכרר נמוך מ – 6.5% לקראת הכניסה להיריון ובשליש הראשון של ההיריון, במטרה להפחית הסיכון למומים עובריים. בהתאם לקווי ההנחיה יש להסביר לאישה המתכננת להרות על חשיבות השמירה על איזון גליקמי ועל שאיפה להשיג ערכים של המוגלובין מסוכרר נמוכים מ- 6.5%, כאשר בד בבד יש לשקול גם סיכון להיפוגליקמיה ולכן ניתן לעיתים להסתפק גם בערכים גבוהים יותר. בהתאם להנחיות אין איסור לאפשר כניסה להריון כאשר רמת ההמוגלובין המסוכרר נמוכה מ – 10% לפני ההיריון. גם אירוע קודם של חמצת קטוטית סוכרתית אינו מהווה התווית נגד לכניסה להיריון.
    3. ברישום הביקורת אצל ד"ר זלוצובר מתאריך 19.11.2009 נרשם " תקפיד מאד על רמת הסוכר" ומסיכום הביקור בקופת החולים מתאריך 14.1.2010 עולה כי הוסבר לתובעת על ידי אנדו גניקולוג ברמב"ם, דהיינו ד"ר זלוצובר, שהיא צריכה להגיע ליעד המוגלובין מסוכרר של 6% כדי להיות עם ילד בריא. בהמשך נרשם כי נערך עמה דיון וניתנו הנחיות והמלצות כיצד לשמור על איזון גליקמי ולהפחית רמת ההמוגלובין המסוכרר. גם התובעת עצמה העידה כי ידעה שהיא צריכה לשמור על איזון גליקמי בהיריון לצורך בריאות העובר. מהרשומות הרפואיות ומהראיות עולה, אם כן, כי נערכה שיחה בין ד"ר זלוצובר ובין התובעת, במסגרתה נערך ייעוץ טרום הריוני ספציפי בנוגע למחלת הסוכרת ולחשיבות השמירה על ערך המוגלובין מסוכרר השואף ל 6%, כפי שנדרש בקווי ההנחיה, תוך שהובהר הסיכון לעובר אם הערכים יהיו גבוהים. ד"ר זלוצובר, בנסיבות העניין ולאחר מתן ההסברים, ציפה שהתובעת שתעמוד ביעד זה ואף ידע שבעת ההיריון קל יותר לשמור על ערכים נמוכים. בקופת החולים ניתנו הסברים, ייעוץ והנחיות משלימות. ואכן, בפועל, עם כניסתה להיריון של התובעת ערך ההמוגלובין המסוכרר עמד על 6.4% ונשמר נמוך וברמה הנדרשת בהנחיות לאורך כל ההיריון. בנסיבות אלו, איני סבורה שיש למצוא משום חוסר סבירות או התרשלות או סטייה מקווי ההנחיה במתן ההיתר להיכנס להיריון, היתר שניתן עם הדרכה והסברים מלאים לתובעת.
    4. בכל מקרה, גם אם הייתי קובעת שלא היה מקום לתת היתר להיכנס להיריון באותו המועד, וכפי שהסכים גם פרופ' כהן, נושא השמירה על ערך נמוך של המוגלובין מסוכרר רלוונטי רק לצורך מניעת מומים מולדים הנוצרים בשליש הראשון בהיריון. נושא זה אינו רלוונטי לענייננו, בו ההיריון התנהל באופן תקין בשליש הראשון להיריון, כאשר כל הבדיקות שבוצעו נמצאו תקינות.
    5. לאור האמור לעיל, טענות התובעים בכל הנוגע למתן ההיתר להיכנס להריון ואי מתן הסברים כנדרש - נדחות.

 

איזון הסוכרת בהיריון ואי הפנייה לאשפוז והשגחה

    1. אין חולק כי מחלת הסוכרת של התובעת לא הייתה מאוזנת במהלך חודשי ההיריון כאשר ד"ר זלוצובר ניסה לאזנה בעיקר באמצעות שינוי מינון האינסולין. נקודת זמן קריטית, אותה ניתן לראות כתמרור אזהרה, היא הביקורת שנערכה על ידי ד"ר זלוצובר בתאריך 27.7.2010. במועד זה התברר שערכי הסוכר נמצאים בעליה דרסטית מזה כשבועיים ומעל 200. ד"ר זלוצובר העלה את מינון האינסולין באופן חד לאורך כל היום והפנה את התובעת לבדיקות שונות, כאשר ביקש ביקורת נוספת בעוד שבועיים. התובעת שבה לביקורת נוספת אצל ד"ר זלוצובר בתאריך 15.8.2010 ואז נרשם שמזה כחודש ויותר הסוכר בעליה דרסטית עם רמות של מעל 200 בבוקר, כלומר בצום, ואף בלילה, וללא היפוגליקמיות מתועדות. נמצאו בשתן סוכר 3+ וקטונים 2+. מדובר במדדים חריגים שהיו צריכים להדליק אורות אדומים ולחשש להידרדרות מהירה במצבה של התובעת. ד"ר זלוצובר החליט לטפל במצב חריג זה, שוב, רק באמצעות העלאת אינסולין, הפניה לבדיקות שיניים וכבד וזימון לביקורת בעוד שבועיים. התביעה טוענת, בהתבסס על חוות דעת המומחים מטעמה, שבמועד זה היה על ד"ר זלוצובר, וכן על רופאת קופת החולים שבדקה את התובעת ארבעה ימים לאחר מכן, להפנות את התובעת למיון בדחיפות לצורך השגחה רפואית צמודה כדי למנוע ההתפתחות של חמצת קטוטית סוכרתית. ייאמר מיד שמול טענה זו לא הוצגה, למעשה, כל טענת הגנה של ממש.
    2. ד"ר זלוצובר טען בתצהירו כי אין יתרון לאיזון סוכרת באשפוז. הוא לא התייחס בתצהירו לנושא הקטונים בשתן יחד עם ערכי הסוכר הגבוהים מאד, שאין חולק שהם חריגים ועשויים ללמד על התפתחות חמצת קטוטית סוכרתית ולא הסביר כיצד פעל למנוע התממשות סיכון חמור זה. הוא לא התייחס כלל לאינדיקציות חריגות אלו ככאלו שחייבו טיפול דחוף. פרופ' קרסיק, המומחה מטעם ההגנה בתחום האנדוקרינולוגיה , שזו מומחיותו, שתק בנושא ובחר לא להתייחס כלל, ולו במילה, לטענת התביעה כי היה צריך להפנות את התובעת לאשפוז וטיפול דחוף נוכח הממצאים בעת הביקורת בתאריך 15.8.2010, למרות שהמומחים מטעם התביעה, הן פרופ' כהן והן ד"ר פרצלן, התייחסו לכך בהרחבה במסגרת חוות דעתם וקבעו שמדובר בהתרשלות ובהתנהלות לא סבירה. פרופ' קרסיק בחר באופן מודע לא לכלול בחוות דעתו כל התייחסות, לרבות הפנייה לספרות מתאימה, התומכת בטענת ד"ר זלוצובר כי לא היה מקום להפנות לאשפוז באותן הנסיבות וכי אשפוז לא היה מועיל במקרה זה. במקום זאת בחר פרופ' קרסיק לעסוק במסגרת חוות דעתו בנושא הקשר הסיבתי, נושא שאינו מצוי כלל בתחום מומחיותו, כפי שהודה בחקירתו. התוצאה היא, אם כן, שלא קיימת כל חוות דעת שבמומחיות מטעם ההגנה שסותרת את טענות התביעה בנושא זה. זאת ועוד, נוכח שתיקתו, יש לראות את פרופ' קרסיק כמסכים לטענות מומחי התביעה בנושא. יוער שד"ר זלוצובר לא העיד כמומחה בתיק זה אלא כעד עובדתי מטעם בעל דין וכמי שטיפל בתובעת וקיבל את ההחלטות הטיפוליות מושא התובענה, ובכל מקרה, כאמור, גם הוא לא התייחס עניינית בתצהירו לנושא הקטונים והמדדים החריגים שעמדו בפניו בעת הביקורת בתאריך 15.8.2010, למשמעות הנובעת מכך ולצורך להתמודד עם הסיכון החמור להתפתחות חמצת קטוטית סוכרתית, אלא טען באופן כללי שאשפוז אינו מועיל לאיזון סוכרת.
    3. טענות התביעה והמומחים מטעם התביעה בכל הנוגע לחובה להפנות את התובעת למיון או להשגחה בבית חולים באופן דחוף ומידי, לכל המאוחר בתום הביקור מתאריך 15.8.2010, לצורך טיפול ואיזון באשפוז, נוכח הסיכונים החמורים לאם ולעובר, מקובלות עלי. אין חולק שאירוע של חמצת קטוטית סוכרתית הוא מצב חירום רפואי המסכן את האם ואת העובר, מצב שיש לפעול בדחיפות כדי למנוע היווצרותו והתפתחותו. זהו מצב בו למרות ריכוז גבוה של סוכר בדם רוב התאים אינם יכולים להשתמש בסוכר בהעדר אינסולין ולכן הם פונים למקורות אנרגיה אחרים. תאי השומן מתחילים להתפרק ומייצרים אגב כך קטונים – תרכובות כימיות רעילות המסוגלות להפוך את הדם לחומצי, מה שמהווה סיכון חמור, כאמור, הן לאם והן לעובר. מצב זה מהווה מצב חירום ומחייב טיפול רפואי דחוף.
    4. התובעת הגיעה לד"ר זלוצובר לביקורת בתאריך 15.8.2010 כאשר רמת הסוכר שלה גבוהה, מעל 200 בצום, מזה כחודש, ללא הצלחה בטיפול ובניסיון לאזנה, כאשר המצב רק מחמיר מביקור לביקור. נמצאו קטונים חיוביים +2 בשתן, מה שעשוי לשמש סמן מוקדם וסימן אזהרה משמעותי להתהוות חמצת קטוטית סוכרתית, גם אם ההמוגלובין המסוכרר מצוי בערך תקין, במיוחד כאשר רמות הסוכר כה גבוהות. יוזכר כי בעברה ולפני כניסתה להיריון של התובעת היו לה כבר שני אירועים של חמצת קטוטית סוכרתית, מה שהיה צריך להדליק אור אדום נוסף. אין חולק עוד, כפי שאישר גם פרופ' קרסיק, כי חמצת קטוטית סוכרתית מתפתחת בהיריון במהירות ולכן היה צריך לפעול בדחיפות וללא השתהות. במצב זה, בו נמצאו קטונים בשתן, כאשר הגוף כבר החל לפרק שומנים בשל מחסור יחסי באינסולין וכאשר הגלוקוז מופרש בשתן, קיימת סכנת התייבשות חמורה ויש להיזהר מהתפתחות מצב חירום לאם ולעובר של חמצת קטוטית סוכרתית, כפי שארע בפועל. מקובלת עלי דעת המומחים מטעם התביעה, שלא נסתרה כלל, כאמור, בחוות דעת נגדית כלשהי מטעם ההגנה, כי היה צריך לייחס חשיבות רבה ותשומת לב מיוחדת לגילוי קטונים בשתן כשרמת הסוכר בדם גבוהה כמצב שעשוי ללמד על התפתחות חמצת קטוטית סוכרתית, התייבשות, נזק לעובר ואף למוות ולכן היה צריך להידרש להמשך טיפול ואיזון מידי באשפוז נוכח הסיכונים לאם ולעובר. התובעת הייתה צריכה להיות מופנית במצבה זה בדחיפות להשגחה רפואית צמודה, כאשר האפשרות הטובה ביותר לאזנה ולהשגיח על מצבה ועל מצב העובר היא אשפוז, ולא להישלח לביתה ולהיות מוזמנת לביקורת רק בעוד שבועיים. מקובלת על הטענה כי באותה עת היו "אורות אדומים" וסימני אזהרה אליהם היה צריך לתת את הדעת, וכי היה צריך להתייחס לתובעת במצב זה כ "פצצה מתקתקת".
    5. יש לקבל עמדת המומחים מטעם התביעה, שלא נסתרה באמצעות חוות דעת נגדית, כי הפנייה למיון או לאשפוז לצורך בירור וטיפול מניעתי לכל הפחות לאחר הביקור מתאריך 15.8.2010 היו מביאים לכך שניתן היה לבצע איזון מטבולי, לרבות עירוי נוזלים, החזרת אלקטרוליטים שאבדו ומתן אינסולין וגלוקוז. ניתן היה לבצע ניטור רציף של התובעת לרבות מדדים כמו רמת סוכר, PH וגזים נוספים, ניטור של תזונה ופעילות בהשגחה רפואית וכן ניטור העובר ובדיקה אם קיימת בעיה בזרימת דם וחמצן לעובר. בדיקת וניטור כלל הנתונים היו מסייעים לצוות הרפואי לזהות הבעיה ולאזן את התובעת מבלי להגיע למצב קיצון, חריף ומסוכן של חמצת קטוטית סוכרתית, כאשר ניתן היה לזהות את תחילת התהליך עוד לפני החמרת המצב. בהעדר טיפול - התובעת אושפזה מספר ימים לאחר מכן במצב קשה של חמצת קטוטית סוכרתית, מוניטור לא תקין, העדר תנועות עובר, לחצי דם גבוהים ואצטון +4 בשתן.
    6. מהרשומה הרפואית עולה כי ד"ר זלוצובר לא התייחס כלל לנושא הקטונים בשתן יחד עם הסוכר במהלך טיפולו בתובעת, לרבות בביקורת מתאריך 15.8.2010, לא ראה בממצאים החריגים משום "אורות אדומים" שמחייבים הפנייה למיון או לאשפוז בהשגחה וסבר שניתן להסתפק בהעלאת מינון האינסולין, הנחייה לשתות הרבה, הפנייה לבדיקות שיניים ואולטרסאונד כבד וזימון לביקורת בעוד שבועיים. ד"ר זלוצובר לא ערך דיון וחשיבה כוללת לגבי האפשרות והסיכון שהתובעת מפתחת אירוע של חמצת קטוטית סוכרתית, כפי שכבר ארע בעבר. עוד מקובלת עלי טענת התובעים כי נוכח רמת הסוכר שהייתה מעל 200 עוד בביקור מתאריך 27.7.2010 היה צריך לבצע כבר אז, וודאי בביקורת בתאריך 15.8.2010, בדיקת דם כדי לבדוק את רמות הבטא הידרוקסיבוטיראט, הקטון הדומיננטי בתהליך פירוק חומצות שומן, שלא ניתן לזהותו בבדיקת שתן אלא רק בבדיקת דם, כאשר גם פרופ' קרסיק הסכים שיש לבצע בדיקת דם לקטונים לנשים בהריון חולות סוכרת. ד"ר זלוצובר לא ביקש לבצע בדיקת דם לזיהוי קטונים. הוא גם לא הסביר לתובעת את הסיכונים הקיימים במצבה, במיוחד נוכח הימצאות סוכר וקטונים בשתן ואת הסיכון להתפתחות מידית של מצב מסכן חיים לה ולעובר. הוא לא כתב מהן האופציות הטיפוליות במקרה בו לא יהיה שיפור מידי ואף לא ביקש לעדכן אותו או לחזור לביקורת בתוך יום או יומיים. הוא הסתפק בזימון לביקורת רק לשבועיים לאחר מכן. צודקת התביעה בטענה, שכלל לא נסתרה על ידי מומחה ההגנה, כי ד"ר זלוצובר התעלם מתמרורי האזהרה וטעה בכך שלא הפנה את התובעת באותה העת באופן מידי למיון או לטיפול בהשגחה בבית החולים. יוער, כי דווקא טענת ההגנה, שנטענה בהקשרים שונים, לפיה התובעת לא הקפידה על ההוראות שקיבלה, מחזקת את המסקנה שאם אכן כך סבר ד"ר זלוצובר, ראוי היה להפנותה לאשפוז, כך שהיה מתבצע ניטור ומעקב מתמיד והשגחה לגבי כל המדדים הרלוונטיים, וכך ניתן היה לטפל בתובעת באופן אופטימלי ולמנוע התפתחות חמצת קטוטית סוכרתית. יוער כי לא ניתן לתת משקל כלשהו לניסיון הנתבעת להסתמך על מקורות עליהם התבססה ד"ר פרצלן בחוות דעתה כתמיכה כלשהי לטענות ההגנה. מעבר לכך שהמקורות לא הוגשו, כך שבית המשפט אינו יכול לעיין בהם ולבחון את הטענות, ומעבר לכך שלא ניתן לראות בהפניה למקור זה או אחר תחליף לחוות דעת רפואית הנדרשת לצורך הוכחת טענות שברפואה, הובהר בחקירת ד"ר פרצלן כי ממקורות אלו עולה כי היו נשים שאושפזו ולמרות זאת פיתחו אצטון בשתן, ממצא שאינו מדאיג כשאינו מלווה בערכי סוכר גבוהים. מהאמירות בחקירה לגבי המקורות השונים לא ניתן להסיק מסקנות שיכולות לסתור את טענות התביעה.
    7. דין טענת התביעה, אם כן, בכל הנוגע להתרשלות וחוסר הסבירות באי הפניית התובעת למיון או אשפוז להשגחה – להתקבל. ההתעלמות מסימני האזהרה החמורים שהיו במיוחד בעת הבדיקה בתאריך 15.8.2010 אינה סבירה. לולא התרשלות זו ואם התובעת הייתה מגיעה להשגחה בבית החולים וכפי שנקבע בחוות דעת המומחים מטעם התביעה, הנתמכות בספרות עליה הסתמכו, שלא נסתרה באמצעות חוות דעת אחרת, סביר להניח שניתן היה למנוע את התממשות הסיכון של החמצת הקטוטית הסוכרתית. האמור לגבי ההתרשלות האמורה מתייחס גם לקופת החולים, אשר התובעת הגיעה אליה לביקורת ארבעה ימים לאחר מכן במצב דומה אליו הגיעה לד"ר זלוצובר, וגם אז לא נעשה דבר מלבד הסתמכות על הנחיותיו הקודמות של ד"ר זלוצובר, ללא חשיבה עצמאית נוספת וללא הערכת הסיכונים נכון לאותו המועד.

בדיקה מכוונת למוח העובר

    1. התובעים טוענים כי התובעת לא הופנתה לביצוע בדיקה מכוונת למוח העובר על מנת לוודא שלא נותר נזק מוחי כתוצאה מאירוע החמצת הקטוטית הסוכרתית. טענה זו, כמו הטענה בנושא מתן היתר הכניסה להיריון, נטענת, למעשה, במסגרת תביעת ההורים בעילת הולדה בעוולה, והטענה היא כי אם היו ההורים יודעים שנגרם לעובר נזק היו פונים לוועדה להפסקת היריון, הוועדה הייתה מאשרת זאת ולידתה של הקטינה הייתה נמנעת.
    2. דין טענה זו להידחות בכל הנוגע לאחריות בית החולים. בסיכומיהם התובעים טוענים לאחריות המרכז רפואי לגליל, המצוי אף הוא בבעלות מדינת ישראל, כמי שהיה אמור לבצע הבדיקה למוח העובר, אך מדובר בטענה המהווה הרחבת חזית. בכתב התביעה נתבעה מדינת ישראל אך ורק כבעלת בית החולים רמב"ם ואלו הן הטענות היחידות שנטענו נגדה. גם בחוות הדעת הרפואיות אין טענה כנגד המרכז הרפואי לגליל. לא ניתן בשלב הסיכומים להוסיף טענה חדשה והטענה נדחית.
    3. דין הטענה להידחות גם ככל שהיא מכוונת כלפי ד"ר זלוצובר. התובעת שבה לד"ר זלוצובר רק בתאריך 10.10.2010, כחודש וחצי מאז אשפוזה. לא ניתן לבוא לד"ר זלוצובר בטענה כלשהי לגבי אי ביצוע בדיקות כלשהן לעובר לאחר אירוע החמצת מקום בו התובעת לא פנתה אליו כלל ולא עדכנה אותו במצבה. לאחר שחרורה מאשפוז פנתה התובעת מספר פעמים למרפאה בהיריון בסיכון של קופת החולים ואכן, הגורם שהיה צריך לבצע המעקב אחר העובר הוא קופת החולים ולא ד"ר זלוצובר.
    4. למעלה מהצורך ובהתייחס לטענות הכלולות בעילת התביעה של הולדה בעוולה, יצוין עוד כי, על פני הדברים, דומה שתביעת ההורים בעילת הולדה בעוולה אינה יכולה לגור בכפיפה אחת עם תביעת הקטינה בגין נזקיה, שהרי מדובר בעילות תביעה מנוגדות ובטענות סותרות, וקיים קושי בנושא. תביעת הקטינה מתבססת על הטענה שניתן היה למנוע הנזקים שנגרמו לה, אך אין בתביעה זו טענה שהיה צריך למנוע את לידתה, שהרי אז לקטינה לא הייתה זכות תביעה כלשהי בהתאם לפס"ד המר. הנזקים הנתבעים הם נזקים ליילוד חי שלא טוען שטוב מותו מחייו. לעומת זאת, תביעת ההורים מתבססת על הטענה שהיה צריך למנוע את לידת הקטינה. מדובר בעילות סותרות ומנוגדות שדומה שאין אפשרות לדון בהן יחדיו ולפסוק בגינן פיצויים באופן מאוחד. הנתבעת לא טענה כל טענה בנושא זה. נוכח מסקנתי בדבר העדר עילה של ההורים בגין הולדה בעוולה כלפי הנתבעת, מתייתר הצורך לדון בקושי זה.

קשר סיבתי

    1. כל המומחים מטעם שני הצדדים הסכימו כי שאלת הקשר הסיבתי בין אירוע של חמצת קטוטית סוכרתית ובין הנזק ממנו סובלת הקטינה – PVL – נזק לחומר הלבן במוח הנובע מחוסר חמצן או חוסר זרימת דם - מצויה בתחום המומחיות של נוירולוג ילדים ואינה בתחום המומחיות של מי מהמומחים האחרים בתיק, גם אם הם התייחסו לכך בחוות דעתם. המומחה היחיד בנוירולוגית ילדים שהגיש חוות דעת בתיק בנושא הקשר הסיבתי הוא ד"ר שי מנשקו מטעם התביעה. במסגרת חוות דעתו קבע שקיים קשר סיבתי כאמור ושלא נמצא הסבר אלטרנטיבי אחר. גם רופאיה של הקטינה בתחום הנוירולוגיה לאורך השנים סברו שקיים קשר סיבתי כזה. הנתבעת ויתרה על חקירתו של ד"ר מנשקו, ובד בבד לא הציגה חוות דעת נוגדת מטעמה של מומחה בנוירולוגית ילדים בנושא הקשר הסיבתי והסתפקה בחקירת המומחים בתחום הגניקולוגיה והאנדוקרינולוגיה, שהבהירו כי אינם בעלי המומחיות בנושא. הנתבעת אמנם ניסתה לעמת מומחים אלו עם מקורות שונים אליהם הפנו, אך לא ניתן להסיק מתשובות המומחים לגבי המקורות, אשר, שוב, כלל לא הוגשו לבית המשפט, קביעות ברורות כלשהן בעלות משקל, אשר יכולות לסתור את חוות דעתו של ד"ר מנשקו, אשר, כאמור, כלל לא נחקר ולא עומת עם מסקנותיו שברפואה. למעלה מהצורך יוער כי גם פרופ' קרסיק, אשר כלל בחוות דעתו התייחסות לנושא הקשר הסיבתי, למרות שהבהיר בחקירתו באופן ברור שהנושא אינו בתחום מומחיותו אלא בתחום המומחיות של נוירולוג ילדים, אישר כי בהתאם לספרות הרפואית המוכרת לו פגיעה בחומר הלבן מסביב לחדרי המוח בעובר היא אחד מהסיבוכים של חמצת קטוטית סוכרתית. PVL היא פגיעה כזו, מה שמחזק את המסקנה בדבר קיומו של קשר סיבתי.
    2. בנסיבות אלו, יש לקבל את חוות דעתו של ד"ר מנשקו, שקבע קיומו של קשר סיבתי והסביר היטב קביעותיו, שכלל לא נחקר חקירה נגדית ושחוות דעתו לא נסתרה באמצעות חוות דעת אחרת של בעל מומחיות בנוירולוגית ילדים. לו סברה הנתבעת שקיימת לה טענה של ממש בנושא הקשר הסיבתי חזקה עליה שהמומחה מטעמה בתחום נוירולוגית הילדים היה מתייחס לכך במסגרת חוות דעתו ולא היה שותק בנושא, וחזקה עליה שהייתה מזמנת לחקירה נגדית את המומחה מטעם התובעים ומנסה לעמת אותו עם מסקנותיו ועם המקורות השונים בספרות. הנתבעת לא פעלה בדרכים אלו והימנעותה מפעולות אלו מלמדת על כך שהיא, למעשה, מסכימה לחוות דעת המומחה בתחום נוירולוגית הילדים מטעם התביעה. נוכח כלל האמור אני קובעת שקיים קשר סיבתי בין האירוע של החמצת הקטוטית הסוכרתית ובין הנזק שנגרם לקטינה.

סיכום נושא החבות, אחריות קופת החולים ואשם תורם

    1. דין תביעת הקטינה נגד הנתבעת בגין הנזקים שנגרמו לה להתקבל.
    2. דין תביעת ההורים נגד הנתבעת בגין טענת הולדה בעוולה להידחות.
    3. אשר לאחריות קופת החולים בעילת התביעה של הקטינה – אף היא אחראית, כאמור, בגין אי הפניית התובעת למיון או להשגחה בבית החולים במיוחד לאחר הביקורת מתאריך 19.8.2010. לאחר שקילת כלל הנסיבות וטענות הצדדים, כאשר, מחד גיסא, קופת החולים היא בעלת האחריות הכוללת על מעקב ההיריון ועל שמירה על בריאות האישה והעובר, במיוחד כאשר מדובר בהיריון שהוגדר כהיריון בסיכון בשל מחלת הסוכרת, ומאידך גיסא, מי שהיה אמור לדאוג לאיזון הסוכרת והיה הגורם המקצועי הבכיר והמוסמך בכל נושא איזון הסוכרת והגנה על היולדת והעובר מפני סיכונים הקשורים למחלת הסוכרת הוא ד"ר זלוצובר, אליו פנתה התובעת במיוחד לצורך זה, כאשר הוא בעל מומחיות מקבילה גם בתחום המיילדות, וכאשר קופת החולים פעלה לפי הנחיותיו בתחום זה, אני מעמידה את אחריות הנתבעת ואחריות קופת החולים על חלקים שווים.
    4. אשר לטענה בדבר אשם תורם של התובעת. יוער כי כיון שמדובר בתביעת הקטינה הרי שעל פני הדברים אחריות התובעת, אמה, כמעוול נוסף, יכולה הייתה להיות נדונה ומוכרעת רק אם הייתה מוגשת נגדה הודעת צד שלישי, מה שלא נעשה. מעבר לכך אציין, כי לא מצאתי כי הוכח שהתובעת סטתה מהנחיות כלשהן שקיבלה במהלך ההיריון וכי בגין כך נגרם נזק לקטינה. הראיות אינן תומכות במסקנה כזו. להיפך, מהעובדות עולה שרמת ההמוגלובין המסוכרר של התובעת נשמרה תקינה מיד לאחר שהחליטה להיכנס להיריון ולאחר שקיבלה הסבר וייעוץ מד"ר זלוצובר ובקופת החולים. מהתיעוד והראיות עולה כי התובעת פעלה ככל יכולתה בהתאם להנחיות שניתנו לה, הגיעה לביקורות ולייעוצים, אך מצאה עצמה חסרת אונים מול ערכי הסוכר שעלו ולא היו מאוזנים. ההגנה לא הצליחה להצביע על עובדות קונקרטיות המצביעות על אחריות של התובעת שתרמה לנזק שנגרם לקטינה והדבר אינו עולה מהרשומות הרפואיות. בהתייחס לבקשת התובעת להשתחרר מאשפוז לאחר אירוע החמצת הקטוטית הסוכרתית הרי שהנזק, בהתאם לחוות דעתו של ד"ר מנשקו, כבר נגרם טרם השחרור מהאשפוז. התובעת השתחררה מאשפוז כאשר היא מאוזנת והמדדים תקינים. התובעת ציינה כי ביקשה להשתחרר מאשפוז לאחר התייעצות עם ד"ר זצולובר והוא לא הכחיש זאת. מעבר לכך, לא קיימת חוות דעת רפואית כלשהי מטעם ההגנה הקושרת מבחינה רפואית בין השחרור מאשפוז או התנהגות אחרת של התובעת ובין הנזק שנגרם לקטינה כך שאין בסיס ראייתי ורפואי כלשהו לטענות נגד התובעת.

 

הנזק

כללי

    1. בהתאם לתצהיר התובעת התפתחות הקטינה הייתה תקינה תחילה, למעט עלייה לא מספקת במשקל, היקף ראש נמוך ופזילה. בגיל 7 חודשים לערך נאמר לתובעת שהקטינה צריכה טיפול בתחום התפתחות הילד. נוירולוג ילדים אבחן איחור התפתחותי וחולשה בצד ימין של הגוף והפנה לבדיקות שונות. כאשר הקטינה הייתה כבת 9 חודשים עברה בדיקת MRI והתגלה נזק מוחי ושיתוק מוחין המתבטא בעיקר בחולשה בפלג גוף ימין עם ירידה באחוזוני גדילה והיקף ראש ופזילה. תחילה הייתה הקטינה בגן רגיל למרות שהומלץ להעבירה לגן שיקומי, עד שבסופו של דבר מנהלת הגן הרגיל לא הסכימה לקבלה עוד ומתאריך 1.9.2012 נכנסה לגן שיקומי. היא ביקרה בו שנתיים ושם קיבלה טיפולי פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, קלינאית תקשורת והידרותרפיה. במהלך שנתיים אלו התקדמה מאד בתחום המוטורי והשפתי ולאחר שנתיים אלו, בספטמבר 2014, עברה לגן רגיל עם סייעת צמודה לאורך כל שעות הגן. במסגרת הגן קיבלה טיפולי פיזיותרפיה ואת יתר הטיפולים – ריפוי בעיסוק, קלינאית תקשורת, הידרותרפיה וטיפול בבעלי חיים קיבלה במסגרות אחרות. בתקופה זו התפתחה החמרה בטווחי התנועה של הקטינה ובספסטיות ברגליים. האורתופד המליץ על מתיחות אינטנסיביות של גיד האכילס אך המצב החמיר ונשקל ניתוח. בינתיים עברה הזרקת בוטוקס לשוקיים וגיבוס של הקרסוליים. מאז היא עוברת אחת לחצי שנה או 9 חודשים לערך גיבוס עד לברכיים למשך 3 שבועות. בסוף שנת 2015 הומלץ על הוספת טיפול רגשי. הקטינה החלה לזחול עצמאית בגיל 4.5 שנים לערך. גם בפעילות של מוטוריקה עדינה הייתה מוגבלת והייתה זקוקה לעזרת מבוגר בכל פעולה לרבות אכילה. לאור הקושי שלה ללכת מרחקים ארוכים עם הליכון קיבלה ממשרד הבריאות אישור לכיסא ממונע. היא ניסתה להשתמש בכיסא ממונע אך בשל דרגת המוסחות הגבוהה שלה לא הצליחה להשתלט על הכיסא ונתקלה בדברים. לעומת זאת כיסא גלגלים רגיל היה טוב עבורה והצליחה להתנייד באופן עצמאי. לקראת כיתה א' הוגברו הטיפולים, בעיקר ריפוי בעיסוק והוראה מתקנת. בספטמבר 2017 החלה ללכת לבית הספר עם סייעת צמודה. היו לה קשיים משמעותיים בקריאה ובכתיבה והומלץ לאפשר לה לכתוב ישירות דרך אייפד וכן ניתנה לה אפשרות למבחנים בעל פה, הארכת זמן, שימוש במחשבון והקלות נוספות.
    2. התובעת ציינה בתצהירה ששיתוק המוחין ממנו סובלת הקטינה מתבטא בחולשה בארבעת הגפיים ובעיקר בצד ימין. היא מתניידת בעזרת סד אחורי דו צדדי ברגליים והליכון אחורי לתמיכה. גם איתם אינה יציבה והיא זקוקה להשגחה. למרחקים ארוכים או בשטח שאינו מישור היא זקוקה לכיסא גלגלים. היא מתקשה בפעולות של מוטוריקה עדינה, אפילו כתיבה, אינה יכולה להתלבש או להתרחץ לבד, צריך להגיש לה אוכל, ללכת אתה לשירותים והיא מתקשה לקום מישיבה או משכיבה ללא עזרה. היא שולטת בסוגרים אך לעיתים יש לה בריחות שתן. היא נמצאת בהשגחת מבוגר 24 שעות ביממה. בנוסף היא סובלת מקשיי קשב וריכוז וקשיי למידה ועל רקע זה מקבלת הוראה מתקנת בבית הספר וכן קיבלה תגבור בבית בכל יום החל משלב ההכנה לקראת כיתה א'. בחקירתה ציינה שהקטינה, כבת 14 בעת החקירה, לומדת בכיתה ח' בכיתה רגילה עם סייעת צמודה (עמ' 23). הקטינה נמצאת במעקב נוירולוגי ואורתופדי (עמ' 24). היא ציינה שלפני כשלוש שנים התגלתה סוכרת נעורים אצל הקטינה, מה שהשפיע על גובה קצבת ילד נכה מהמוסד לביטוח לאומי (עמ' 25).

הנכות הרפואית

    1. ד"ר שי מנשקו ציין בחוות דעתו מיום 26.8.2017 מטעם התביעה, לאחר בדיקת הקטינה עת הייתה כבת 6.5 שנים, כי היא נמצאת במסגרת גן רגיל עם סייעת צמודה ומקבלת טיפולי פיזיותרפיה, קלינאית תקשורת וריפוי בעיסוק. היא יכולה להאכיל עצמה אך לא בצורה "אפקטיבית" וזקוקה להשגחה מתמדת מבחינת האוכל. היא נמצאת במעקב פזילה ובמעקב המרפאה הנוירולוגית בבי"ח וולפסון, שם, לסירוגין, היא מקבלת הזרקות בוטוקס לגפיים התחתונות. הוא ציין כי היא נכנסה לחדר הבדיקה כשהיא נועלת סד שיקומי דו"צ (AFO) ולדברי האם זקוקה גם להליכון "אחורי" כתמיכה ולמרחקים ארוכים נזקקת לכיסא גלגלים. בדיקת עצבים קרניאליים מוגבלת יחסית עקב שת"פ נמוך אך ניתן להתרשם מ – ORAL APRAXIA – לקות הנובעת מהפרעה בקליפת המוח. נצפה ניסטיגמוס הוריזונטלי (ריצוד עיניים אופקי) דו"צ עם מרכיבים רוטטוריים אולם לא נראה מרכיב ורטיקלי, ללא דיספמורפיה ברורה וללא כתמי עור חריגים. אישונים מגיבים לאור היטב בצורה ישירה / היקפית בהתאם לנורמה. הוא ציין כי מוטורית הקטינה מתאימה לתיאור CP QUAD. המומחה קבע כי הקטינה סובלת משיתוק מוחין בינוני מסוג QUADRIPLEGIA. הוא העמיד נכותה הרפואית על 80% לפי סעיף 29(3)ג לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז – 1956 (להלן: " תקנות הביטוח הלאומי") הדן בחולשת ארבעת הגפיים בינונית – " הליכה תוך שימוש בעזרים מעבר לסדים קצרים והגבלה בינונית בפעילות הידיים בתפקוד היום-יומי" וכן קבע נכות נוספת בשיעור 40% בגין אפרקסיה ועיכוב התפתחותי גלובלי לפי סעיף 32א(1)(ד) לתקנות הביטוח הלאומי (המומחה רשם בטעות סעיף 32 אך הסעיף המתאים הוא 32א), הדן בתסמונות נוירופסיכיאטריות והפרעת קשב התפתחותית. הוא קבע צרכים אלו: סיעוד - טיפול אישי והשגחה צמודה ע"י מטפלת סיעודית לרבות סיעוד והשגחה בעת אכילה, עזרה בהליכה לאור המגבלות המוטוריות, החלפת בגדים במקרה של בריחת שתן ועוד; התאמת דיור – היא מתניידת תוך שימוש בסדי AFO ונדרשת לעיתים גם להליכון ולהליכה וכיסא גלגלים על מנת לעבור מרחק גדול, דבר המגביל את אפשרות הדיור; ציוד סיעודי וניידות – סד אורתופדי תומך AFO והליכון לצורך התניידות וכן ציוד סיעודי כמו כיסא לאמבטיה, מיטה מתכווננת ועוד; חינוך – המשך שילוב במסגרות מיוחדות של מעון כולל אפשרות של מתן תכנית אישית לצורך שיקום מוטורי וקוגניטיבי; טיפולים רפואיים ופרא רפואיים – פיזיותרפיה, קלינאית תקשורת, ריפוי בעיסוק, מעקב מרפאת עיניים ומעקב נוירולוג. הוא ציין כי בעתיד ייתכנו שינויים בצרכיה בהתאם לגילה, למצבה ולהתקדמות שיקומה.
    2. פרופ' אשר אור-נוי ציין במסגרת חוות דעתו מיום 31.8.2018 מטעם ההגנה כי הקטינה, כבת 7 שנים ועשרה חודשים במועד הבדיקה, לומדת במסגרת חינוכית רגילה ומטופלת על ידי מומחים במקצועות הבריאות השונים. היא הולכת בעזרת הליכון אחורי וסדים. יש לה שליטה טובה על הצרכים אם כי לעיתים יש בריחת שתן. יש קשיי למידה ולמרות שהיא עולה לכיתה ב' היא עדיין לא שולטת באופן מלא בקריאה ובהבנת הנקרא. בבדיקתה גובה ומשקל מתאימים לאחוזון 10. בבדיקה נוירולוגית דלדול שרירים בגפיים, כוח גס ירוד ב – 4 הגפיים עם טונוס שרירים מוגבר בולט יותר ברגליים וקיימים הבדלים בצדדים לרעת צד ימין. יש תנועות של הצוואר והכתפיים ותנועות מוגבלות של הידיים. מפעילה את הברכיים אולם מתקשה מאד בתמיכת הגוף ברגליים ואינה מסוגלת לעמוד ללא תמיכה. הולכת עם הליכון וסדים מגיל שנתיים. ספסטיות בשתי הרגליים. מתקשה בתנועות סגירה ופתיחה של האצבעות. תנועות הידיים די טובות, מלאות יותר משמאל. מסוגלת לבצע תנועת פינצטה חלקית ותנועות כמעט מלאות של יתר האצבעות. מתקשה בכתיבה אך עדיין לא משתמשת במקלדת ובמחשב. המומחה הסכים לקביעת ד"ר מנשקו שהנכות הרפואית ממנה סובלת הקטינה בגין קואדריפלגיה ו- CP עומדת על 80% לצמיתות לפי סעיף 29(3) לתקנות הביטוח הלאומי. הוא ציין כי ליקוי הראיה בגינו היא מרכיבה משקפיים כנראה אינו מקנה נכות. כמו כן, ציין, קשה לדעת מהי חומרת קשיי הלמידה שלה ומכל מקום לדעתו הם אינם מקנים נכות. צרכיה הם צרכים מיוחדים כילדה, כמתבגרת ובבגרותה. היא מתניידת באופן חלקי ומסוגלת ללכת בעזרת הליכון אחורי. היא זקוקה לחינוך במסגרת לילדים עם CP. בהקשר זה ציין כי לקטינה יכולת אינטלקטואלית תקינה והיא אכן לומדת במסגרת חינוכית רגילה. עד גיל 18 היא תקבל תוספת של פיזיותרפיה הן במסגרת החינוכית ולפי הצורך גם במסגרת סל השירותים בהתפתחות הילד המוקנה לילדים עד גיל 18 עם הפרעה התפתחותית סומטית – טיפולי מקצועות הבריאות לפי הצורך ועד 3 טיפולים בשבוע. לאחר גיל 18 תיזקק להמשך טיפולי פיזיותרפיה פעם בשבוע תוך מעקב נוירולוגי הדוק. קרוב לוודאי שגם טיפולים אלו יינתנו לפי הצורך במסגרת חוק בריאות ממלכתי. הוא ציין כי לדעתו בשל יכולותיה האינטלקטואליות התקינות לא יקשה עליה להשתלב בעבודה רגילה לפרנסתה. היא גם לא תזדקק לאפוטרופוס. כמו כן תזדקק למעקב רפואי נוירולוגי ואורתופדי לפחות פעם בשנה בכל תחום, לרכב מותאם, לכיסא גלגלים רגיל וממונע ואביזרי שיקום שמסופקים לנכים עם מגבלות דומות על ידי המדינה. כמו כן תזדקק לדיור מותאם הכולל דירה בקומת הקרקע או מעלית ודלתות רחבות המאפשרות מעבר כיסא גלגלים.
    3. כאמור, שני המומחים בתחום הנוירולוגיה לא נחקרו על חוות דעתם. המומחים מסכימים שנכותה הרפואית של הקטינה בגין שיתוק המוחין עומדת על הדרגה הבינונית, דהיינו נכות בת 80%. ד"ר מנשקו חווה דעתו שלתובעת נכות נוספת בגין ליקוי קוגניטיבי ועיכוב התפתחותי. פרופ' אור-נוי לא שלל זאת. הוא ציין באופן כללי כי עדיין קשה לדעת מהי חומרת קשיי הלמידה, אשר לדעתו אינם מקנים נכות, וכן ציין שלדעתו יכולותיה האינטלקטואליות של הקטינה תקינות. חוות דעתו של ד"ר מנשקו מתיישבת עם העובדות שתוארו על ידי התובעת, שלא נסתרו, לפיהן הקטינה סובלת מקשיי למידה וקשיי קשב וריכוז ונזקקת לתגבור בלימודים ועם העובדה שצוינה על ידי פרופ' אור-נוי כי בעת בדיקתה, כשעלתה לכיתה ב', עדיין לא רכשה מיומנויות קריאה והבנת הנקרא. בנסיבות אלו ונוכח הראיות שהוצגו, מקובלת עלי חוות דעתו של ד"ר מנשקו כי לקטינה נכות נוספת בגין ליקוי קוגניטיבי והפרעת קשב התפתחותית ואיני סבורה שניתן לאמץ המסקנה אליה הגיע פרופ' אור-נוי כי לא קיימת ולא צפויה נכות כזו. אני מעמידה את נכותה הרפואית של הקטינה על 100%.

הפגיעה התפקודית והפסדי השכר

    1. התובעים טוענים כי לאור הממצאים בבדיקת שני המומחים ולאור מגבלותיה של הקטינה אין מקום לטענה כי הקטינה תוכל להשתלב בעבודה רגילה. פרופ' אור-נוי שקבע שלא יקשה עליה להשתלב בעבודה רגילה כלל אינו מפרט בחוות דעתו באלו עבודות תוכל להשתלב. אפילו עבודה מוגנת פשוטה ביותר היא עבודה שדורשת שימוש בידיים והקטינה אינה מסוגלת להשתלב בה. לפיכך, טוענים התובעים, יש להעמיד את נכותה התפקודית של הקטינה על 100%. התובעים טוענים עוד כי נוכח העובדה שהקטינה אובחנה לאחרונה עם סוכרת ולכן לא צפויה להתגייס לצה"ל יש לחשב הפסדי שכר מלאים מגיל 18 ועד גיל 67 בהתאם לשכר הממוצע במשק.
    2. הנתבעת טוענת בסיכומיה כי הקטינה לומדת בבית ספר רגיל. היא טוענת שלא צורפו תעודות מבית הספר לצורך מתן עדות על ציונה, רמת לימודיה וכד', וחזקה שצירוף ראיות אלו היה מוכיח שהתובעת היא תלמידה טובה שתוכל לבחור לעצמה מקצוע בהמשך. מעבר לכך, טוענת הנתבעת, לא צורף תיעוד רפואי עדכני. פרופ' אור-נוי ציין בחוות דעתו שאין מניעה שהקטינה תעסוק בעבודה רגילה לפרנסתה והוא לא נחקר על כך. הקטינה מתניידת באמצעות כיסא גלגלים באופן עצמאי ומתפקדת בביתה באופן עצמאי. ד"ר מנשקו לא התייחס ליכולתה של הקטינה לעבוד, למרות שעיין בחוות דעתו של פרופ' אור-נוי שנכתבה מאוחר יותר, ומכאן שהוא מסכים לכך שהיא יכולה לעבוד בעבודה רגילה שתתאים ליכולותיה. הנתבעת טוענת שאין לקטינה הפסדי שכר. לטענת הנתבעת היא בעלת כושר השתכרות והיא תוכל לעבוד בכל עבודה מתאימה למי שמתנייד באמצעות כיסא גלגלים. הנתבעת מציעה פיצוי גלובלי בסך 100,000 ₪ בגין הפסדי השתכרות.
    3. טענות התובעים מקובלות עלי. הקטינה סובלת משיתוק מוחין בארבעת הגפיים. היא אמנם לומדת בבית ספר רגיל, אך היא מלווה בסייעת צמודה. היא זקוקה להשגחה ולעזרה בפעולות רבות, הן בניידות, הן במוטוריקה עדינה והן בפעולות היום-יום ואינה עצמאית. היא סובלת גם מבעיות ראיה, להן לא ניתן ביטוי בשלב זה במסגרת הנכות הרפואית. מראיות התובעים עולה שלקטינה קשיי למידה וקשיי קשב וריכוז, וככל שרצתה הנתבעת לסתור טענות אלו ולטעון שהמצב שונה, רשאית הייתה לפנות למוסדות הלימוד ולבקש את תיקה האישי ואת גיליונות הערכה לאורך השנים, או אף לזמן לעדות מי מהצוות החינוכי של הקטינה, אך היא לא עשתה כן ולא הציגה ראיות כלשהן מטעמה. נוכח הנתונים הידועים כיום, לא ניתן להגיע למסקנה כי הקטינה תוכל לעסוק אפילו בעבודה מוגנת כלשהי בעתיד באופן קבוע. כיון שמדובר בקטינה אשר מצבה הרפואי והתפקודי בעתיד לא ידוע, ומקום בו מדובר בנכות רפואית גבוהה ובמצב מורכב, המשלב מוגבלויות במספר תחומים, יש לאמץ לטעמי במקרה זה החזקה הקובעת שלגבי קטינים הנכות הרפואית תשקף באופן רגיל גם את הפגיעה התפקודית. הפסדי ההשתכרות של הקטינה יחושבו, אם כן, לפי נכות בת 100% ולפי השכר הממוצע במשק. השכר הממוצע במשק עומד כיום על סך 13,646 ₪. מגיל 18 ועד גיל 20 יחושב הפיצוי על בסיס הפסד בשיעור 70% מהשכר הממוצע במשק. לא אוכל לקבל טענת התובעים כי יש לחשב ההפסד על בסיס ההנחה שהקטינה לא הייתה צפויה לשרת בצבא בשל מחלת הסוכרת. הטענה נטענה לראשונה בסיכומים ולא הוצגו ראיות מספקות לתמיכה בה. הפיצוי לתקופה זו יעמוד לאחר הוון על 203,373 ₪. מגיל 20 ועד גיל 67 – סכום הפיצוי המהוון יעמוד על 3,556,863 ₪. לסכום הפיצויים יתווספו הפסדי פנסיה בשיעור 12.5%, 470,030 ₪.

עזרת צד שלישי

    1. התובעת ציינה בתצהירה כי החל מספטמבר 2014 הקטינה נמצאת במסגרת חינוכית רגילה עם סייעת צמודה (גן ובהמשך בית ספר) ומשעה 13:00 היא בבית עם מטפלת עד השעה 17:00, אז היא מגיעה הביתה ומחליפה את המטפלת. נוסף לכך, המטפלת נמצאת עם הקטינה בבית כשהיא או כאשר הסייעת חולות כי הקטינה אינה יכולה להיות בבית הספר ללא סייעת. שכרה החודשי הרגיל של המטפלת הוא 4000 ₪ ובחודשים בהם היא נדרשת להגיע יותר הוא יכול להגיע גם ל – 8000 ₪. המטפלת שעבדה עמם סיימה עבודתה במאי 2023 כי חלתה ומאז התובעת משלמת למישהי זמנית באופן לא מדווח שכר של 75 ₪ לשעה. בחקירתה ציינה כי המטפלת, ולריה, עבדה אצלם כ – 8 שנים (עמ' 24).
    2. התובעים טוענים כי פרופ' אור-נוי לא חלק על קביעתו של ד"ר מנשקו לפיה הקטינה תזדקק להמשך טיפול אישי והשגחה צמודה ע"י מטפלת סיעודית ולכן יש לקבל קביעה זו. לא יכולה להיות מחלוקת כי הקטינה אינה יציבה גם כאשר היא מתניידת עם אביזרי עזר, ידיה אינן פונקציונליות, היא זקוקה לסיוע בכל פעולות היום-יום לרבות הלבשה והגיינה, זקוקה לסיוע בקימה מישיבה או שכיבה וללווי מבוגר גם כשהולכת לשירותים. היא אינה יכולה להישאר לבדה ולו לרגע וזקוקה לעזרה והשגחה לאורך כל שעות היממה. התובעים טוענים כי יש להעריך הפיצוי מגיל 3 ועד גיל 6 לפי 6500 ₪ לחודש, מגיל 6 ועד גיל 18 לפי 10,000 ₪ לחודש ומגיל 18 ועד תום תוחלת החיים, גיל 85.5, לפי ההלכה שנקבעה ב- 3375/99 אקסלרד נ' צור שמיר חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נד(4)450 (2000) (להלן: פס"ד אקסלרד) לפי עלות עובד זר, 18,340 ₪ נכון להיום.
    3. הנתבעת טוענת בסיכומיה כי לתובעת הייתה בייביסיטר במשך 8 שנים שההוצאה עליה הסתכמה בממוצע ב – 4000 ₪ לחודש, כך שאין מקום לדרך החישוב הנטענת על ידי התובעים. הנתבעת טוענת כי גם קצבת ילד נכה ששולמה לתובעים הייתה בשיעור 50%, מה שמלמד שהקטינה אינה מוגבלת בתפקודה באופן משמעותי. מעבר לכך, קיימת זכאות להנחה בארנונה, בנקודות זיכוי במס, להטבות במשרד הבריאות והנחות נוספות. הקטינה מתניידת בכיסא גלגלים שאינו ממונע, מה שמעיד על יכולות מוטוריות תקינות. הנתבעת מציעה פיצוי מגיל 3 ועד היום לפי 4000 ₪ לחודש. מהיום עד גיל 18 העזרה שתידרש תהיה פחותה ומוצע פיצוי לפי 2000 ₪ לחודש. מגיל 18 עד תום תוחלת החיים מוצע פיצוי לפי 4 שעות ביום, כולל תחזוקת הבית, 6000 ₪ לחודש.
    4. לאחר שבחנתי את כלל השיקולים הנוגעים להיקף ולטיב העזרה שנדרשה ותידרש לקטינה ואת הראיות שהוגשו, לרבות שווי עזרת ההורים, אני מעמידה את סכומי הפיצוי לפי התקופות השונות כדלקמן: מגיל 3 עד היום וכן עד גיל 18 – הקטינה במסגרת ולאחר מכן בביתה. בעת שהיא בביתה היא נזקקת ותזדקק לסיוע ברוב פעולות היום יום ולהשגחה מתמדת. בהתחשב בכך שבגילאים צעירים נדרשים טיפול והשגחה מלאה גם במהלכם הרגיל של הדברים, במקביל לפיתוח העצמאות של הילד והפחתת הצורך בעזרה צמודה באופן הדרגתי, אני מעריכה הפיצוי מגיל 3 עד גיל 6 לפי סכום של 4500 ₪ לחודש – סה"כ סכום של 162,000 ₪. מגיל 6 עד היום – לפי סכום של 7000 ₪ לחודש, סה"כ סכום של 763,000 ₪. מהיום עד גיל 18 לפי סכום של 7000 ₪ לחודש, סה"כ לאחר הוון – 240,705 ₪. לסכומי הפיצוי בגין העבר תתווסף ריבית מאמצע תקופה.
    5. עבור התקופה מגיל 18 ואילך – הקטינה תזדקק לעזרה ולהשגחה צמודה לכל תוחלת חייה, 84 שנים. עם זאת, הטיפול האפקטיבי שיידרש הוא של מספר שעות ביום כי הקטינה מתניידת בעזרת אביזרים, מסוגלת לתקשר עם סביבתה, שולטת על הסוגרים ואוכלת עצמאית אוכל שמוגש לה. בנסיבות אלו, איני סבורה שיש הצדקה לפסיקת פיצוי על בסיס הסכום שנפסק בפס"ד אקסלרד, הדן בצרכי הסיעוד של נפגע קשה הרתוק למיטתו. בנסיבות העניין, אני מעמידה את גובה הפיצוי החודשי בגין עזרת צד שלישי מגיל 18 ואילך על סכום של 11,000 ₪ לחודש. סכום הפיצוי הכולל המהוון עומד על 3,469,137 ₪.

הוצאות רפואיות ופרא רפואיות

    1. התובעת ציינה בתצהירה כי חלק מהטיפולים שקיבלה ומקבלת הקטינה נלקחו ונלקחים באופן פרטי – פיזיותרפיה, מורה להוראה מתקנת, ריפוי בעיסוק, טיפול בבעלי חיים, שיעורי מתמטיקה ואנגלית. גם ההוצאות בגין הגיבוס משולמות על ידי התובעים באופן פרטי. כיום הקטינה מקבלת פיזיותרפיה באופן פרטי פעמיים בשבוע וריפוי בעיסוק והידרותרפיה פעם בשבוע בסבסוד קופת חולים או העירייה. טיפול רגשי היא מקבלת בבית הספר ולתובעת אין אפשרות לממן לה טיפול מעבר לכך. הקטינה נדרשת למעקב עיניים פרטי אחת לשנה ולמעקב אורתופד. בינואר 2020 עברה ניתוח להארכת גידים בבי"ח אסותא בעלות של 31,400 ₪.
    2. התובעים טוענים בסיכומיהם כי מגיל קטן ועד היום הם נדרשים להוצאות רפואיות רבות בגין מצבה של הקטינה: תוספת נוטרן; משקפיים ומעקב רופא עיניים פרטי; הזרקת בוטוקס וגיבוס הקרסוליים על רקע החמרה בספסטיות; ניתוח להארכת גידים; פיזיותרפיה, קלינאית תקשורת, ריפוי בעיסוק, הידרותרפיה; טיפול בבעלי חיים. על רקע ליקויי הלמידה היא מקבלת שיעורי תגבור והוראה מתקנת, מתמטיקה ואנגלית. לכך מתווספות הוצאות הנסיעה לטיפולים. היא זקוקה גם לטיפול רגשי שבשלב זה אין באפשרותה לממן. ההוצאות האמורות הן מעבר להוצאות הממומנות על ידי קופת החולים והמסגרות החינוכיות. מפאת תורי המתנה ארוכים, זמינות ואיכות המטפלים טופלה באופן פרטי. התובעים מעריכים את סכום הפיצוי הנדרש בגין ראש נזק זה על 1,500,000 ₪ לעבר ולעתיד.
    3. הנתבעת טוענת בסיכומיה כי הוצאותיה הרפואיות של הקטינה ממומנות על ידי קופת החולים בה היא חברה. יש חובה להקטין הנזק, מה שאינו מתיישב עם טיפולים פרטיים שאינם מועילים או מוסיפים. למעט טיפול פיזיותרפי אחת לשבוע, כפי שקובע פרופ' אור-נוי, לא תזדקק התובעת לטיפולים רפואיים נוספים או להוצאות רפואיות נוספות. הנתבעת מציעה סכום כולל של 200,000 ₪ לעבר ולעתיד.
    4. אין ספק שהקטינה נזקקה ותזדקק גם בעתיד לטיפולים רפואיים ופרא רפואיים שונים ובהם פיזיותרפיה, קלינאית תקשורת, ריפוי בעיסוק, טיפול רגשי ועוד, אך היא זכאית למרבית הטיפולים מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד – 1994. כמו כן היא מקבלת חלק מהטיפולים במסגרת החינוכית ותקבלם עד גיל 18. עם זאת מקובלת עליי הטענה שהקטינה נדרשה ותידרש גם בעתיד לשאת בהוצאות מסוימות שאינן נכללות בסל הבריאות. אני מעמידה את גובה הפיצוי לעבר ולעתיד על סכום כולל לעבר ולעתיד על 480,000 ₪ נכון להיום, כולל ריבית.

אביזרים

    1. התובעת ציינה בתצהירה כי התובעים רכשו לקטינה כיסא גלגלים רגיל באופן פרטי בעלות של כ – 7000 ₪ כדי שמשרד הבריאות לא יפחית את הזכאות מכיסא ממונע לכיסא רגיל. הקטינה משתמשת כיום בסדים בעלות של כ- 470 ₪, אותם יש להחליף בכל שנה, בהליכון בעלות של כ – 1400 ₪, אותו מחליפים בכל 3 שנים, בכיסא גלגלים בעלות 7000 ₪ אותו מחליפים בכל 5 שנים, בקביים ובטריפוד לתרגול הליכה בעלות של 300 ₪ כל אחד, בעמידון לתרגול עמידה יומיומי המושכר בעלות של 300 ₪ לחודש ולאחרונה נקנה אחד בעלות של 10,000 ש"ח כי לא נמצא מכשיר מתאים בהשאלה, והיא זקוקה גם לכיסא רחצה. התובעים עותרים לפיצוי בראש נזק זה בסך 400,000 ₪ לעבר ולעתיד. הנתבעת טוענת בסיכומיה כי למעט כיסא רחצה ומיטה מתכווננת יתר האביזרים ממומנים על ידי המדינה והרשויות. הנתבעת מציעה פיצוי כולל בסך 100,000 ₪ לעבר ולעתיד.
    2. לאחר ששקלתי טענות הצדדים וחומר הראיות ובשים לב שאכן רוב הציוד והאביזרים ממומנים על ידי המדינה אני מעמידה את גובה הפיצוי לעבר ולעתיד על סכום של 220,000 ₪ נכון להיום, כולל ריבית.

התאמת דיור

    1. אין חולק שהקטינה זקוקה ותהיה זקוקה לדירה מונגשת עם מקום למטפל. התובעים טוענים כי ההפרש בין המחיר הממוצע של דירת 3-2.5 חדרים ושל דירת 4.5-4 חדרים במחוז חיפה, שמאפשרת מגורי מטפל, הוא 500,000 ₪, ללא התחשבות בעלות של התאמת הדירה. במקרה דנן, בהיות ההורים גרושים, יש לבצע התאמות לשתי דירות ולא לאחת. סכום הפיצוי המתבקש בראש נזק זה הוא 1,200,000 ₪.
    2. הנתבעת טוענת שלא הוכחה כל טענה בדבר הצורך בהתאמת דיור בשיעורים אותם מבקשים התובעים. אין זו חובת הנתבעת לממן התאמת דיור לשתי דירות רק משום שההורים גרושים. התובעת עצמה העידה שהתובע 3 כלל לא היה מעורב בגידול ובטיפול בקטינה ולכן אין מקום לדאוג להתאמת דירת מגוריו. הנתבעת מציעה פיצוי בסכום של 300,000 ₪.
    3. לאחר שקילת כלל הנסיבות, כאשר טענת הנתבעת כי אין עליה חובה לממן התאמת דיור לשני מקומות מגורים מקובלת עלי, וכן בהעדר ראיות מספקות בנושא זה, אני מעמידה את גובה הפיצוי לעבר ולעתיד בראש נזק זה על סכום כולל של 550,000 ₪, כולל ריבית.

ניידות

    1. מוסכם בין הצדדים כי הפיצוי בגין ניידות יקוזז מול קצבת הניידות שמקבלת ותקבל הקטינה.

כאב וסבל

    1. התובעים עותרים לפיצוי בסך 1,200,000 ₪ בראש נזק זה. הנתבעת טוענת שבמקרים דומים בפסיקה נפסקו סכומים בשיעור 800,000 ₪ אלא שבפסקי דין אלו יש התייחסות משמעותית לקיצור בתוחלת החיים כחלק מהנזק. בענייננו אין קיצור בתוחלת החיים ולכן מוצע פיצוי בסך 500,000 ₪.
    2. בנסיבות העניין, בהתחשב בפגיעתה של הקטינה שמתמודדת עם נכות קשה שמגבילה ותגביל אותה בכל תפקודי היום – יום, אך בשים לב שבענייננו לא קיים פיצוי בגין קיצור תוחלת חיים, אני מעמידה את גובה הפיצוי בגין כאב וסבל על 800,000 ₪ נכון להיום, כולל ריבית.

פיצויים לתובעים 3-2

    1. התובעת ציינה בתצהירה כי כל הנטל היומיומי של הטיפול בקטינה נפל עליה, מה שהרע את מצבה הנפשי וכן פגע בקידום הקריירה שלה. היא ציינה שהחלה טיפולים נפשיים וכי היא ממשיכה להיות מטופלת עד היום. במאי 2016 החלה לעבוד בטכניון כמהנדסת מעבדה ותפקיד זה היא ממלאה עד היום. היא ציינה כי למרות שהיו לה 3 תארים מהטכניון ויכלה להשתלב בתעשייה בקלות ובשכר גבוה מאד נאלצה בלית ברירה להישאר לעבוד בטכניון כי אי אפשר היה להשאיר את הקטינה לבדה והיא הייתה צריכה להיות זמינה לטיפולים ומעקבים. לעומת התובעת, התובע 3, בעל אותה ההשכלה, השתלב בתעשייה כמהנדס חשמל בשכר של כ – 45,000 ₪. אם הייתה הקטינה בריאה גם התובעת הייתה משתלבת בעבודה ובשכר דומה. מערכת היחסים של התובעת והתובע 3 נפגעה והם נפרדו.
    2. התובעים טוענים בסיכומיהם כי התובעת תזדקק לטיפול נפשי לפחות עד שהקטינה תהיה בת 21 ולאחר מכן בתדירות פחותה. הפיצוי המתבקש בגין כך לעבר ולעתיד עומד על 289,762 ₪. עוד טוענת התובעת כי קיימת פגיעה מהותית בפוטנציאל ההשתכרות שלה, באופן נפרד מהנזק הכלכלי שנגרם בגין הצורך בעזרה, ובגין כך יש לפצותה בסכום של 1,000,000 ₪. התובעים 3-2 עותרים עוד לפיצוי בגין כאב וסבל ופגיעה באוטונומיה וזאת בגין כך שלאחר אירוע החמצת הקטוטית הסוכרתית נמנעה מהם האפשרות להפסיק את ההיריון ולמנוע את לידתה של הקטינה.
    3. הנתבעת טוענת בסיכומיה כי לא צורפה כל חוות דעת לעניין נזק נפשי לתובעת או בעניין פגיעה בפוטנציאל ההשתכרות של התובעת וככל שחפצה להוכיח נזק משני היה עליה לצרף חוות דעת רפואית כמקובל. לגבי פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה טוענת הנתבעת כי אין מקום לפיצוי בגין נזק זה.
    4. איני רואה מקום לפסוק פיצויים נוספים לתובעים 3-2 במסגרת הליך זה. התובעת לא ביקשה במסגרת התביעה להכיר בה כנפגעת משנית, לא הוגשה חוות דעת בעניין זה ואין מקום לדון בטענה זו. הפיצוי בגין טיפול ההורים בקטינה נלקח בחשבון במסגרת הפיצויים בגין עזרת צד שלישי. אשר לעילת ההורים המתבססת על טענת הולדה בעוולה כלפי הנתבעת – הרי שהיא נדחתה, כמפורט בפרק החבות.

ניכויים

    1. מסכום הפיצויים יש לנכות את גמלאות המוסד לביטוח לאומי שקיבלה ותקבל הקטינה בגין נכותה מושא התובענה – ילד נכה, נכות כללית ושירותים מיוחדים, בהתאם לחוות דעת אקטואריות מעודכנות שתיערכנה על ידי הנתבעת על בסיס הקביעות בפסק דין זה. אין לנכות קצבת ניידות. יוער כי הנתבעת ציינה שצרפה לסיכומיה חוות דעת אקטואריות אך לא צורף דבר לסיכומים. נושא מחלת הסוכרת של הקטינה לא עלה במהלך ניהול התיק, לא בהקשר של נכות רפואית, מגבלות תפקודיות ונזקים שאינם קשורים למחלתה מושא התובענה, ולא בהקשר של ניכויים. לפיכך, איני רואה מקום להתחשב בנושא זה, שעלה רק במהלך סיכומי התובעים, במסגרת פסק הדין.

סיכום

  1. התובעת זכאית למחצית מסכום הפיצויים שנפסק, לאחר ניכויי המוסד לביטוח לאומי כמפורט לעיל. ליתרה יתווספו שכ"ט עו"ד בשיעור 23.6% והוצאות משפט בסך 96,515 ₪ בהתאם לקבלות שצורפו לסיכומי התביעה, כל הוצאה בתוספת ריבית שקלית מיום הוצאתה ועד יום ההחזר בפועל. כל הסכומים ישולמו בתוך 30 ימים.

ניתן היום, ג' כסלו תשפ"ו, 23 נובמבר 2025, בהעדר הצדדים.

 

 

 

 

 
 
 
 

אחריות ופיצוי בגין אי-אבחון מוקדם: כיצד ניתן לבסס עילת נזיקין גם כאשר הנזק הגופני הוגדר כבלתי נמנע?

רשלנות רפואית - אחריות ופיצוי בגין אי-אבחון מוקדם: כיצד ניתן לבסס עילת נזיקין גם כאשר הנזק הגופני הוגדר כבלתי נמנע?

 

 

בית משפט השלום בעכו

ת"א 69926-07-19 פלוני נ' משרד הבריאות/המשרד הראשי ואח'

 

 

 

 

לפני

כבוד השופטת דנה עופר

התובע

פלוני

 

נגד

הנתבעים

1. משרד הבריאות

2. משרד החינוך
 
   
 

פסק דין

 

פתח דבר – התביעה וההליך

1. התובע הגיש תביעה לפיצויים בגין נזק גוף שנגרם לו, לטענתו, בשל אי-אבחון מצב של "עין עצלה" בשנות הילדות.

על פי הנטען בכתב התביעה, מכיוון שמצב עינו של התובע אובחן באיחור רב, בשל רשלנות בבדיקות העיניים שנעשו בתחנת "טיפת חלב", לא ניתן היה לטפל ולתקן את הראייה, והתובע סובל מנכות בשיעור של 30% לצמיתות בגין ליקוי ראייה.

עוד נטען, כי לתובע נותרה נכות בתחום הפסיכיאטריה.

2. לכתב התביעה צרף התובע חוות דעת של מומחה מטעמו בתחום רפואת העיניים, ד"ר גולדנפלד. בהמשך הותר לתובע לתקן את כתב התביעה באמצעות צירוף חוות דעת נוספת, בתחום הפסיכיאטריה, שניתנה על ידי ד"ר קראקרה.

בתמצית יצוין, כי ד"ר גולדנפלד קבע בחוות דעתו, כי בטיפת חלב ובבית הספר לא אבחנו את ליקוי הראייה, ולכן לא ניתן לתובע טיפול מתאים במועד. אילו ניתן טיפול כזה, היה הנזק לעין נמנע.

ד"ר קראקרה קבע בחוות דעתו, כי מצב עינו של התובע פגע באספקטים שונים של בריאותו הנפשית, כמפורט בחוות הדעת, וכי לתובע נותרה נכות בשיעור של 20% בתחום הפסיכיאטריה.

3. התביעה הוגשה כתביעה נגד משרד הבריאות ומשרד החינוך. למעשה, מדובר בתביעה נגד נתבעת אחת, שהיא – מדינת ישראל (להלן: " הנתבעת").

הנתבעת הגישה כתב הגנה ושתי חוות דעת מטעמה: ד"ר שפירר בתחום העיניים וד"ר קרת בתחום הפסיכיאטריה.

ד"ר שפירר קבע בחוות דעתו, כי לתובע אכן לקות ראייה המזכה אותו ב-30% נכות, אולם התנהלות האחיות בטיפת החלב לא גרמה לכך, שכן גם אם היה המצב מאובחן בגיל מוקדם יותר, לא ניתן היה להצליח בטיפול בעין.

ד"ר קרת קבעה, כי לתובע לא נותרה נכות בתחום הפסיכיאטריה.

4. לאור הפערים בין קביעות המומחים מונו מומחים מטעם ביהמ"ש.

בתחום העיניים מונה פרופ' גרזוזי, אשר קבע בחוות דעתו, כי התובע נבדק כנדרש על פי ההנחיות של משרד הבריאות, אולם מצב עינו לא אובחן ולכן לא טופל. עוד קבע פרופ' גרזוזי, כי במקרה של התובע מדובר בקוצר ראייה גבוה מאוד, שהוא מצב מולד, ולא ניתן היה לתקנו באמצעות הטיפולים המקובלים במצב של "עין עצלה", אפילו היה מצבו מאובחן בזמן.

יוער כבר כאן, כי ביום 29.6.23 נחקר פרופ' גרזוזי על חוות דעתו, ובהמשך הוגשה בקשה לפסילת חוות דעתו, שנדחתה (החלטה מיום 24.10.23). בקשת רשות ערעור שהוגשה על ההחלטה הדוחה את הבקשה לפסול את חוות הדעת נדחתה גם היא (רע"א 6201-12-23, מיום 5.12.23).

בתחום הפסיכיאטריה מונה ד"ר עיסאם דאוד, אשר קבע כי התובע סבל מנכות נפשית זמנית, בשיעור של 10%, מעת שהתגלה לו קוצר הראייה שהוא סובל ממנו, בהיותו תלמיד בכיתה ז', ועד לגיל 18 שנים, אז חלה רמיסיה ברורה וחזרה לתפקוד מלא ותקין. לא נותרה נכות צמיתה.

5. ביום 3.12.24 הודיעו הצדדים על הסכמה דיונית, לפיה לא יישמעו ראיות הצדדים, וביהמ"ש יפסוק לאחר הגשת סיכומים בכתב.

בהתאם, הגישו שני הצדדים את סיכומיהם.

יוער, כי בניגוד להסכמה הדיונית פנה התובע עצמו לביהמ"ש (שלא באמצעות בא כוחו) בבקשה להגיש חוות דעת נוספת לתיק (29.1.25). חוות הדעת הוגשה בפועל לתיק האלקטרוני, מבלי שניתנה רשות של ביהמ"ש לעשות כן. לאחר שביהמ"ש ציין כי הבקשה עומדת בניגוד להסכם הדיוני הודיע ב"כ התובע, בהודעה חתומה על ידי התובע עצמו (2.2.25), כי התובע כפוף להסדר שעליו הודע, ומסכים לו.

לאור דבר אלו אני מבהירה, כי חוות הדעת שהוגשה כאמור לתיקיית חוות הדעת אינה חלק מחומר הראיות בתיק, ולא אדרש לה כלל.

ביום 5.8.25 פנה שוב התובע לביהמ"ש ב"בקשה להישמע בפני ביהמ"ש ולהזמנת מומחה", בקשה שבמסגרתה טען, בין היתר, כי אינו מיוצג(?!) וכי לא ניתנה לו הזדמנות להשמיע את טענותיו. בקשה זו נדחתה בהחלטה מאותו יום. למען הסר ספק אבהיר, כי התובע מיוצג על ידי עו"ד ח' זגייר מתחילתו של ההליך ולכל אורכו, ועו"ד זגייר הגיש סיכומים מטעם התובע.

6. להשלמת התמונה יצוין, כי התנהלות זו של התובע באה בהמשך לניסיונו להפעיל לחץ על המומחה ולגרום לו לשנות את חוות דעתו, כפי שתואר בהרחבה בהחלטה שניתנה ביום 13.3.23, ואשר במסגרתה חויב התובע, באופן חריג, בהוצאות לטובת אוצר המדינה.

אין צורך לחזור על הדברים במסגרת פסק דין זה, אשר יעסוק אך ורק בהכרעה במחלוקת לגופה.

טענות התובע בסיכומיו

7. לטענת התובע, על פי הנחיות משרד הבריאות, קיימת חובה לבצע בדיקות ראייה לילדים בגילאי תשעה חודשים, 3.5 שנים ו-5 שנים. לטענתו, בדיקות אלו נועדו לגילוי מוקדם של ליקויי ראייה, ובהם מצב של "עין עצלה", וזאת במטרה להבטיח טיפול יעיל והחלמה מלאה.

לטענת התובע, במקרה הנוכחי נעשו בדיקות אשר הדגימו תוצאה מחשידה לליקוי ראייה, שכן התובע לא שיתף פעולה באותן בדיקות. הבודקים תיעדו את חוסר שיתוף הפעולה, אולם לא הזהירו את הוריו של התובע מפני משמעויות הדבר, ולא הפנו אותם לבדיקת רופא עיניים ולביצוע מעקב יזום אחר הנושא. בכך, לטענת התובע, שללה הנתבעת מהתובע את האפשרות להחליט על ביצוע בדיקות נוספות, וכתוצאה מכך התפתחה אצלו אמבליופיה בעין שמאל, ומדובר בנכות שאינה ניתנת לתיקון כעת.

עוד טוען התובע, כי לאחר בדיקת הראייה שבוצעה בהיותו כבן ארבע שנים הוא אכן הוזמן לבדיקת רופא והתייצב אליה, אולם לא נבדק על ידי רופא, אלא על ידי אחות טיפת חלב.

8. התובע טוען להפרת חובת הזהירות כלפיו, בהיותו בגיל הרך. משעלו ממצאים מחשידים בבדיקות הראייה – דהיינו, אי שיתוף פעולה של הנבדק – היה על הבודקים להפנות אותו לבדיקות מתקדמות יותר, לחזור על הבדיקה ולהפנות למעקב רופא. מכיוון שנציגי הנתבעת נמנעו מכל זאת, במשך שנים רבות לא אובחנה בעיית הראייה של התובע.

לטענת התובע, לו נהגו נציגי הנתבעת על פי חובת הזהירות הנדרשת, היה מבוצע גילוי מוקדם של מצב עינו השמאלית, וניתן היה לטפל בבעיה ולמנוע את התדרדרות הראייה. מכיוון שכל זה לא נעשה, נוצרה בעיית ראייה שאינה ניתנת לתיקון, וזאת – עקב רשלנות הנתבעת.

9. אשר לחוות דעתו של המומחה מטעם ביהמ"ש, פרופ' גרזוזי (להלן: " המומחה"), טוען התובע, כי מדובר בחוות דעת שאינה אובייקטיבית. לטענתו, המומחה אישר בחקירתו, כי הוא נוהג לתת חוות דעת להגנה על נתבעים בתיקי רשלנות רפואית, ולהגן על מוסדות רפואיים, אך אינו נוהג לתת חוות דעת לטובת תובעים בתיקים כאלו, וכפי שבוטל מינויו של מומחה קודם שמונה בתיק זה מטעמים דומים, היה מקום לפסול את חוות דעתו של המומחה.

לצד זאת, התובע מפנה לחקירתו הנגדית של המומחה, אשר במסגרתה אישר כי הייתה חריגה מנורמות טיפול מקובלות.

לטענת התובע, חוות דעתו של המומחה מגמתית, מלאה אי-דיוקים ועמימות ואף אינה קוהרנטית. עוד לטענתו, חוות הדעת אינה עולה בקנה אחד עם הספרות הרפואית שעליה התבססו המומחים מטעם שני הצדדים, שממנה עולה כי הריפוי של עין עצלה הוא מקסימלי כאשר הטיפול מתחיל לפני גיל שלוש שנים.

10. התובע מוסיף וטוען, כי המומחה אישר בחקירתו הנגדית, כי טיפול מוקדם יכול היה לשפר את חדות הראייה במקצת, אולם מבחינתו – גם שיפור קטן הוא בבחינת עולם ומלואו.

לטענתו, המומחה הבהיר בחקירתו הנגדית, כי איכות הטיפול ומידת הצלחתו תלויים במידה רבה בגילו של המטופל, והתקופה שבה יש לבצע את הטיפול היא לפני גיל 6-7 שנים. עוד טוען התובע, כי יש להעדיף בנקודה זו את חוות דעתו של המומחה מטעמו, לפיה אילו אובחן התובע בזמן, הנזק לעין היה נמנע.

לחלופין טוען התובע, כי לאור עדותו של המומחה יש לקבוע, כי טיפול מוקדם היה משפר את מצבו, ולפיכך לפסוק לו פיצוי על בסיס מחצית הנכות שנותרה, כלומר – 15% נכות (במקום 30%).

11. התובע עותר לפסיקת פיצוי בגין הנזק שנגרם לו, כמי שנותר עם נכות צמיתה בעינו בשיעור של 30% ועוד 20% בתחום הנפשי. התובע ביקש פיצוי בגין "כאב וסבל ואבדן סיכויי החלמה", הפסד כושר השתכרות בעבר ובעתיד, הוצאות ועזרת הזולת, ואת נזקיו הוא מעריך בסכום של כ-2 מיליון ₪. התובע עותר גם לחיוב הנתבעת בפיצוי עונשי בשל רשלנות חמורה.

טענות הנתבעת בסיכומיה

12. הנתבעת מבקשת, כי בית המשפט יסתמך על חוות דעתו של המומחה, אשר לפיה, במקרה הנוכחי אבחון מוקדם לא היה מועיל, שכן לא ניתן היה למנוע את הנזק גם אם היה מאובחן בזמן.

לטענת הנתבעת, התובע פעל רבות, גם באופן לא לגיטימי, על מנת להביא לשינוי חוות דעתו של המומחה, כפי שעלה מהחלטות ביהמ"ש שניתנו לעניין זה; אולם בסופו של דבר, המומחה נחקר וקביעתו בדבר העדר קשר סיבתי בין הנכות לבין מעשי הנתבעת עומדת בעינה.

13. לטענת הנתבעת, התביעה הוגשה בשיהוי ניכר, באופן שמקשה על שחזור השתלשלות האירועים מעבר למה שנרשם ברשומה הרפואית שנשמרה.

עוד טוענת הנתבעת, כי התובע נבדק בתחנת טיפת החלב במועד, בהתאם לנהלים. בבדיקותיו השונות נרשם חוסר שיתוף פעולה, אך לטענת הנתבעת – התובע לא הוכיח, כי בהתאם לנהלים שהיו תקפים אז (בשנים 2003-2004) היה צורך להפנות את התובע לבדיקת מומחה. לטענתה, הסיבות לאי-שיתוף פעולה בבדיקה הן מגוונות, ולא בהכרח מצביעות על ליקוי ראייה. כן טוענת הנתבעת, כי בדיקת ראייה שבוצעה לתובע בגיל 6 סוכמה כתקינה, ככל הנראה משום שהתובע "הערים" על הבודק ו"הציץ" בלוח עם עינו הטובה, ולכן – אין לזקוף לחובת הבודק את העובדה שבבדיקה זו לא אובחנה הבעיה בעין שמאל.

לאור דברים אלו, ובהעדר תלונה מכוונת לבעיית ראייה, טוענת הנתבעת, כי אי-האבחון אינו בגדר רשלנות.

14. לטענת הנתבעת, הן בהתאם לקביעת המומחה והן בהתאם לקביעת המומחה מטעמה, אי-הפנייתו של התובע לבדיקת רופא עיניים בגיל 3-4 לא העלתה ולא הורידה מבחינתו של התובע, שכן באותה עת עינו השמאלית כבר הייתה עם לקות ראייה בלתי הפיכה ולמעשה עיוורת, והטיפול בה לא היה משפר את מצבה.

עוד טוענת הנתבעת, כי אין מדובר במקרה שבו אבדו לתובע סיכויי ההחלמה, שכן המומחה הבהיר כי מקרים שבהם קיים הבדל כה גדול בתשבורת בין שתי העיניים אינם ניתנים לתיקון בכל האמצעים הקיימים; ואם היה טיפול בגיל ילדות הוא יכול היה לסייע אך במעט, אך לא להביא לחדות ראייה שימושית.

15. לחלופין טוענת הנתבעת, כי לתובע לא נותרה נכות צמיתה אשר קשורה לרשלנות, ומכל מקום – גם אובדן עין אינו יוצר נכות תפקודית. לטענתה, התובע סיים לימודי תואר ראשון במקביל לעבודתו במשרה חלקית במסעדה, הוא בעל רישיון נהיגה וכיום סטודנט לסיעוד, כך שהעיוורון בעינו האחת לא השפיע על תפקודו ולא ישפיע עליו בעתיד, ולא יגרע מכושר השתכרותו.

דיון והכרעה

חוות דעתו של המומחה

16. בחוות דעתו של המומחה הוסבר, כי אמבליופיה – עין עצלה – היא הסיבה המובילה לירידה בראייה ואיבוד ראייה בילדים. עוד הוסבר, כי אניזומטרופיה – הבדל בתשבורת בין שתי העיניים – היא אחת הסיבות העיקריות להתפתחות אמבליופיה; לכן קיימת חשיבות רבה לבדיקת ראייה בילדים ושאיפה לטיפול במקרים בהם הראייה ירודה.

עוד נאמר, כי ככל שהטיפול מתבצע מוקדם יותר, ההצלחה משמעותית יותר, וכי מומלץ לטפל בבעיה בגילאים הצעירים, עד גיל 6-7, שכן לאחר מכן – העין אינה מגיבה לטיפול.

17. המומחה הוסיף וציין, כי מהמסמכים שהועברו לעיונו (גיליון טיפת חלב, מסמכים רפואיים מקופת החולים) עולה, כי תלונה מתועדת ראשונה על ראייה לקויה בעין שמאל היא משנת 2014, כלומר – כשהיה התובע כבן 14 שנים.

התובע נבדק בטיפת חלב בילדותו, ותועד שאינו משתף פעולה בבדיקות שנעשו ב-17.3.2003, 3.8.2004. בבדיקה שלישית (מ-2004) נרשם שראייתו של התובע בעין ימין 6/6, אולם הוא אינו משתף פעולה בבדיקת חדות הראייה בעין שמאל (כרטיס טיפת החלב המתעד את האמור סומן כמוצג ת/1 בתיק).

עוד מציין המומחה, כי התובע נבדק בתאריך 12.4.2006 (בדיקה רביעית), ולאחריה צוין כי ראייתו 6/6 בשתי העיניים.

מאחר ובשנת 2014 נמצא הבדל גדול בחדות הראייה בין העיניים, הופנה התובע לבדיקות שבהן אובחנה אמבליופיה בעין שמאל. נעשתה בדיקת תשבורת והודגמה אניזומטרופיה, עם הבדל גדול מאוד בתשבורת בין שתי העיניים.

המומחה מציין, כי התובע מסר לו שבבדיקה שנערכה בגיל 6 שנים הזיז את הנייר שכיסה את עינו הטובה, מבלי שהבודקים הבחינו בכך.

בבדיקתו של התובע נמצא, כי חדות הראייה בעין שמאל מוגבלת לזיהוי תנועות יד ואינה משתפרת עם תוספת תיקון. התשבורת 17.25- ועוד 300- צילינדר בכיוון 165 מעלות.

18. המומחה חיווה דעתו, כי במקרה הנוכחי נעשו בדיקות כנדרש בהנחיות משרד הבריאות, אולם האמבליופיה לא אותרה בגלל חוסר שיתוף פעולה של הילד בגילאי 3 ו-4 שנים. הבדיקה בגיל 6 שנים סוכמה כתקינה. בעקבות כל אלו, התובע לא הופנה להמשך בדיקות, שניתן היה לגלות באמצעותן באופן חד משמעי את ההבדל הגדול בין שתי העיניים.

סיכומו של דבר, התובע לא אובחן ולא טופל, למרות שהבדיקות בוצעו כמתבקש.

לצד זאת הגיע המומחה למסקנה, כי אבחון מוקדם וטיפול מוקדם לא היו מונעים את העיוורון בעינו של התובע.

המומחה מסביר בחוות דעתו, כי התובע סובל מקוצר ראיה קיצוני בעינו השמאלית ובנוסף – אסטיגמטיזם. קוצר הראייה אצלו הוא מצב מולד. המומחה מציין, כי מניסיונו רב השנים, אנשים עם קוצר ראייה כה גבוה ואסטיגמטיזם נותרים עיוורים למרות ניסיונות הטיפול.

הטיפול המקובל במקרה של "עין עצלה" הוא באמצעות משקפיים או עדשות מגע וסגירת העין החזקה; אולם, כאשר קיים הבדל כה גדול בין העיניים, משקפיים אינם נסבלים והטיפול בעדשות המגע עם סגירות – לרוב אינו מוצלח. גם כאשר הטיפול מצליח חלקית, העין נשארת עיוורת או כבדת ראייה. כלשונו – " מעולם לא ראיתי אנשים עם הבדלים כה גדולים בין העיניים מגיעים לראייה מעבר ל-6/120 – 6/160, גם כאשר היה שיתוף פעולה מלא וקפדני מטעם המשפחה בתהליך הטיפול". [1]

המומחה הוסיף וציין, כי אינו חולק על קביעת הנכות בחוות הדעת מטעם התובע (30%), אלא שבניגוד לקביעתו כי "קרוב לוודאי" שהנזק היה נמנע אילו טופל במועד, סבור המומחה, כי במקרה הנוכחי לא היה ניתן למנוע את הנזק גם אם היה אבחון בזמן.

עוד ציין המומחה, כי הסבריו של המומחה מטעם הנתבעת בעניין זה – דהיינו, אי-האפשרות להציל את עינו של התובע גם במקרה של אבחון מוקדם – מקובלים עליו והוא אינו חולק עליהם.

19. המומחה נחקר ממושכות על חוות דעתו (29.6.23) ובתמצית ניתן לומר, כי הוא עמד עליה.

כן הובהר בחקירת המומחה, כי הוא מייחס למי שביצע את בדיקות הראייה לתובע חריגה מנורמות הטיפול מקובלות (עמ' 17 לפרוטוקול, שורה 17), בין היתר בכך שלא הקפידו כי רופא מומחה לרפואת עיניים יבדוק את התובע, לאחר חוסר שיתוף הפעולה בבדיקותיו.

לצד זאת הבהיר המומחה, כי לדעתו אין קשר סיבתי בין אותה סטייה מנורמות הטיפול המקובלות לבין מצב עינו של התובע, שכן מדובר בבעיה חריפה, מולדת, שלא ניתן היה לטפל בה ולהביא לשיפור משמעותי, גם אם היה אבחון במועד.

הטענות נגד קביעות המומחה ודחייתן

20. התובע חוזר, למעשה, בסיכומיו על אותן טענות שכבר העלה בבקשה לפסילת חוות הדעת. בקשה זו נדחתה בהחלטה מפורטת מיום 24.10.23, ובקשת רשות ערעור על אותה החלטה נדחתה אף היא (רע"א 6201-12-23, 5.12.23).

21. אין לי אלא לשוב על כל האמור בהחלטתי הנ"ל, ובהתאם אני שבה ודוחה את טענות התובע בדבר העדר אובייקטיביות של המומחה, ניגוד עניינים וכיוצא בזאת.

אכן, המומחה ציין בחקירתו הנגדית, כי לרוב הוא נמנע מלתת חוות דעת בענייני רשלנות רפואית לתמיכה בתביעות נגד קולגות, ומנגד – אינו נמנע מלתת חוות דעת בענייני רשלנות רפואית לצורך הגנה על קולגות. המומחה אף ציין, כי עמדה זו נובעת מכך שהוא ממלא או מילא תפקידים ציבוריים שונים, כגון יו"ר איגוד רופאי העיניים ויו"ר ביה"ד של ההסתדרות הרפואית, ובשל מעמדו זה הוא סבור שאינו יכול לתת חוות דעת לעניין רשלנות רפואית כנגד קולגות.

לצד זאת, המומחה ציין גם, כי מינוי מטעם ביהמ"ש הוא עניין אחר מבחינתו. הוא אינו נמנע מלקבל על עצמו מינויים כאלו, וכאשר הוא ממונה על ידי ביהמ"ש הוא מכבד את המינוי ומחווה דעתו (עמ' 5 לפרוטוקול החקירה, שורות 25-35).

עמדה זו, אילו נודעה לביהמ"ש מראש, ולפני שניתנה חוות הדעת, אפשר שהייתה מביאה לביטול המינוי, ולמינוי מומחה אחר. עם זאת, אינני סבורה כי עמדת המומחה, כפי שהציג אותה המומחה עצמו במהלך עדותו בביהמ"ש, מלמדת בהכרח על חוסר אובייקטיביות, או על הטיה לטובת הנתבעים, באותם מקרים שהמומחה ממונה על ידי ביהמ"ש, כמו המקרה הנוכחי.

22. החשוב לענייננו, וזו הסיבה העיקרית שבעטיה דחיתי את הבקשה לפסילת חוות הדעת, היא העובדה, שמחוות הדעת ומחקירתו הנגדית של המומחה עלה דווקא, שבכל הנוגע לשאלת האחריות והסטייה מנורמת הטיפול הרפואי המקובל, קיבל המומחה את עמדת התביעה, ולא להפך.

כפי שעולה מחוות הדעת, התובע אמנם נבדק בילדות, בהתאם לדרישות משרד הבריאות, אולם בעיית הראייה בעינו השמאלית לא אובחנה. בבדיקות ראייה שנעשו ביום 17.3.03 (כשהתובע כבן שנתיים וחצי) וביום 3.8.04 (כשהתובע כבן ארבע שנים) לא היה שיתוף פעולה מצד התובע, ואילו בבדיקה נוספת שנעשתה ביום 12.4.06 (כשהתובע כמעט בן שש שנים) נרשם כי הראייה תקינה בשתי העיניים(!). פועל יוצא מכך, וכפי שצוין בחוות הדעת, התובע לא אובחן ולא טופל.

כפי שהובהר היטב בחקירה הנגדית, בעיית הראייה אצל התובע היא מולדת, ולאחר שהתובע לא שיתף פעולה בשתי בדיקות ראייה שנעשו לו, היה על הבודקת בסניף טיפת-חלב להפנות את התובע לבדיקת רופא עיניים (עמ' 15 לפרוטוקול, שורה 4). התובע בפועל לא נבדק על ידי רופא עיניים (על כל פנים, אין רישום על ביצוע בדיקה כזו).

המומחה אישר מפורשות, שהייתה חריגה מנורמות הטיפול המקובלות, שגרמה לכך שבעיית הראייה לא אובחנה בגיל מוקדם (עמ' 17 לפרוטוקול, שורה 17 ואילך).

למרות קביעה מפורשת זו, קבע המומחה כי אבחון בעיית הראייה בזמן, כלומר בגיל הרך, לא היה מסייע במקרה של התובע, שכן הפער בין התשבורת של שתי העיניים הוא כה גדול, שהטיפול המקובל ל-"עין עצלה" לא יכול היה להועיל, אלא אולי לשפר את חדות הראייה בעין במקצת. על עמדה זו חזר המומחה באופן ברור בחקירתו הנגדית.

מה שעולה מהאמור לעיל הוא, כי דווקא בשאלת הרשלנות – שלגביה סבור התובע כי המומחה "מוטה" לטובת חבריו הרופאים – חיווה המומחה דעתו לטובת התביעה; אלא שהוא מצא, על סמך ניסיונו המקצועי והידע המקצועי הרב שלו בתחום (כפי שעלה בבירור מהחקירה הנגדית), כי אבחון מוקדם של הבעיה המולדת במקרה הנוכחי לא היה מועיל, ולא ניתן היה לתקן את בעיית הראייה, אלא במקצת.

לטעמי, הבנה זו של קביעת המומחה שומטת את הקרקע תחת הטענה, כי מדובר בחוות דעת מוטה, ומביאה למסקנה שאין לפסול את חוות הדעת, למרות שהמומחה ציין (בהגינותו דווקא), כי לרוב אינו נותן חוות דעת בתמיכה לתביעות רשלנות רפואית.

אוסיף ואציין, כי אין מדובר כאן בתביעה "קלאסית" של רשלנות רפואית. התביעה אינה מכוונת כלפי רופא שהתרשל בטיפול בפציינט, אלא למעשה כלפי הבודקים – ככל הנראה אחיות – בתחנה לבריאות המשפחה ("טיפת חלב"), שלא אבחנו במועד את ליקוי הראייה; והדברים שונים בתכלית.

23. כפי שציינתי גם בהחלטה הנ"ל, אין מדובר במקרה שבו נותרו בלבי ספקות, אם ניתן להסתמך על חוות הדעת. התרשמתי מהגינותו, מיושרו וממקצועיותו הרבה של המומחה.

קביעותיו של המומחה נעוצות בידע המקצועי שלו, ולא מצאתי כי הושפעו מגישתו הכללית שלא לתת חוות דעת לתמיכה בתביעות רשלנות רפואית.

24. כידוע, מומחה המתמנה על ידי בית המשפט, על מנת שיחווה דעתו בנושאים מקצועיים שבמומחיות, נהנה ממעמד מיוחד, בהיותו גורם אובייקטיבי, המשמש כזרועו הארוכה של בית המשפט. לכן, ככלל, יאמץ בית המשפט את חוות דעתו של המומחה שמונה על ידו, אלא אם כן קיימים נימוקים כבדי משקל שלא לעשות כן (ע"א 293/88 חברת ניימן להשכרה בע"מ נ' רבי (23.4.90); ע"א 5509/09 מסארווה נ' עזבון המנוח מסארווה (23.2.14) ).

במקרה הנוכחי, כמפורט לעיל, לא ראיתי כל סיבה שלא לאמץ את חוות דעתו של פרופ' גרזוזי, במלואה.

25. משמעות הדבר היא, כי יש לדחות גם את טענותיה של הנתבעת בסיכומיה, אשר לפיהן – הבדיקות בטיפת החלב בוצעו כסדרן ובאופן תקין, ובהעדר תלונה ספציפית על ליקוי ראייה, כלל לא היה מקום להפנות את התובע לבדיקת רופא עיניים.

כאמור, המומחה אישר בחקירתו הנגדית, כי נוכח התוצאות המחשידות בבדיקות העיניים – שיתוף פעולה מלא ובדיקה תקינה בעין ימין והעדר שיתוף פעולה בבדיקת הראיה של עין שמאל – נדרשה הפניית התובע לרופא עיניים או למרפאת עיניים לילדים. כלשונו של המומחה: " רשלנות באבחון, בהתנהלות האחות בטיפת חלב, יכול להיות שאחרי הבדיקה החוזרת שלא לחצו להפנות אותו למומחה (...) כן היה חריגה מהנורמות" ובהמשך – " היה צריך להפנות או לרופא או למרפאה בבית חולים שמטפלת בילדים, מרפאת עיניים לילדים" (עמ' 17 לפרוטוקול, שורות 12-14, שורות 29-30).

לדעתי הדברים ברורים, ותוצאת בדיקה של שיתוף פעולה מלא באחת העיניים וחוסר שיתוף פעולה מוחלט בעין השנייה צריכה הייתה להדליק "נורה אדומה" אצל הבודק/ת ולחייב המשך מעקב ובירור; גם אם לא הוכח כי בהנחיות שהיו בתוקף באותה עת נדרשה הפנייה למומחה אם בדיקת העיניים אינה תקינה.

כך גם יש לדחות את הטענה, כי אין לבוא בטרונייה אל הבודק שביצע את הבדיקה בגיל 6 שנים, שסוכמה כתקינה בשתי העיניים(!), לאחר שהתובע "הערים" על הבודק והציץ מעינו הבריאה. טענה זו מוטב היה לולא נטענה. בודק מקצועי אינו אמור "ליפול בפח" שטמן לו ילד בן 6, והוא אמור לוודא, שהבדיקה תתבצע באופן תקין ביחס לכל אחת מהעיניים בנפרד.

העדר קשר סיבתי לליקוי הראייה

25. כאמור, מחוות דעתו של המומחה עלה, מחד גיסא, כי בדיקות הראייה בוצעו תוך סטיה מנורמת טיפול מקובלת, ומאידך גיסא – כי גם אלמלא אותה סטיה, כלומר גם אם היה הליקוי מאובחן בגיל שלוש או ארבע שנים, לא ניתן היה לתקן את ליקוי הראייה הקשה בעינו השמאלית של התובע.

26. לא מצאתי בסיס לטענת התובע, כי ניתן לקשור סיבתית בין העדר האבחון המוקדם לבין מחצית מהנכות.

התובע מבקש להיבנות מדבריו של המומחה בחקירתו הנגדית, אשר לפיהם אילו נעשה טיפול במועד (עד גיל 6-7 שנים) ניתן היה לשפר במידה מסוימת את חדות הראייה.

המומחה הסביר בחקירתו את תוצאות המחקר שאליו הופנה, ואשר הראה כי במקרים של הפרש תשבורת גדול מאוד, כמו המקרה הנדון, לא היה שיפור בכלל, למרות טיפול ממושך (עמ' 39 לפרוטוקול, שורה 34 ואילך). אמנם הוא סייג את דבריו, ואמר כי ייתכן שטיפול במועד במקרה הנוכחי היה מביא לשיפור מסוים, אולם חשוב להפנות בהקשר זה לדברי המומחה במלואם:

"... מחמת הספק, מחמת הזהירות אני אומר, שעם טיפול מתאים ועם שיתוף פעולה מתאים יכל קצת להשתפר (...) ז"א ואם היה ניתן לתיקון, לא היה ניתן לתיקון עד כדי כך שתהיה חדות ראייה שימושית" (עמ' 40 לפרוטוקול החקירה, שורות 30-39).

על אמירה זו ודאי שלא ניתן לבסס קביעה כי ליקוי הראייה היה משתפר בשיעור של 50% אילו נעשה טיפול במועד. המומחה ציין כי " מחמת הספק" ניתן להניח שיפור קטן, אולם לא הונח כל בסיס לטענה, כי שיפור – אשר סטטיסטית כלל אינו צפוי בנתוניו של התובע – יכול היה לשפר את מצבו עד כדי 15% נכות בלבד.

27. למעלה מהצורך יוער, כי אין זה המקרה שבו ניתן לפסוק פיצוי על פי הדוקטרינה של אובדן סיכויי ההחלמה. יובהר, כי התובע כלל לא טען לפיצוי על פי דוקטרינה זו, אם כי הזכיר את המונח "אובדן סיכויי ההחלמה" בין ראשי הנזק בסיכומיו.

כפי שהובהר בפסיקה, אין מדובר בראש נזק אלא בהטלת אחריות יחסית; דוקטרינה המאפשרת פסיקת פיצוי יחסי-הסתברותי במקרים מסוים של עמימות סיבתית, בהתאם להסתברות שההתרשלות היא שגרמה לנזק. הנטל להוכיח את שיעור הפגיעה בסיכויי ההחלמה עודנו מוטל על התובע (ע"א 3900/14 ל.ד. נ' המרכז הרפואי הלל יפה, 2.12.15, ס' 21 לפסק דינו של כב' השופט, כתארו אז, י' עמית).

כאן לא הובאו ראיות של ממש מטעם התובע בנוגע לסיכויי ההצלחה של טיפול, אילו נעשה בגילאי הילדות, מלבד אמירה לא מנומקת בחוות דעת המומחה מטעמו כי "קרוב לוודאי" שהנזק בעין השמאלית היה נמנע. חוות דעתו של המומחה מטעם ביהמ"ש ועדותו הארוכה בביהמ"ש מביאים למסקנה הפוכה, כאמור.

לאור הדברים שעלו מחקירתו הנגדית של המומחה, דומה כי המקרה הנוכחי הוא מבין המקרים שבהם סיכויי ההחלמה אלמלא ההתרשלות היו זניחים, כאשר נטיית הפסיקה היא שלא לפסוק פיצוי כל שהוא במקרים מעין אלו (ראה פסקאות 34-37 לפסק הדין הנ"ל).

קיומו של קשר סיבתי לנכות הנפשית הזמנית

28. כזכור, התובע טען גם לנכות נפשית אשר נובעת מאי-הגילוי המוקדם, וגם לעניין זה הובאו חוות דעת מטעם הצדדים ומונה מומחה מטעם ביהמ"ש, ד"ר עיסאם דאוד.

ד"ר דאוד קבע, כי לתובע לא נותרה נכות צמיתה. על פי האמור בחוות דעתו, לתובע נותרה נכות זמנית בשיעור של 10%, למשך תקופה של מספר שנים, מעת הגילוי שהתובע סובל למעשה מעיוורון באחת מעיניו, ועד שהגיע התובע לגיל 18 שנים.

נכות זמנית זו קשורה על פי קביעת המומחה להעדר אבחון בתקופת הילדות, ונובעת מגילוי מצב העיוורון של אחת העיניים באיחור, כאשר התובע היה בתחילתו של גיל ההתבגרות. כפי שציין לעניין זה ד"ר דאוד: " מדובר ללא ספק בגורם דחק חריג ולא צפוי, בעל השפעה לא מיטיבה על הנפש של כל אדם ובמיוחד על ילד אשר נמצא בתחילת גיל ההתבגרות ומנסה לבנות את העצמאות שלו ומגבש את האישיות שלו...". והוסיף ד"ר דאוד וקבע: " ללא ספק שיש קשר סיבתי בין גילוי הנכות/לקות בראייה סביב גיל 14 והתפתחות הפרעת ההסתגלות דאז".

שני הצדדים לא חלקו על קביעותיו של ד"ר דאוד ולא ביקשו לזמנו לחקירה.

29. אני סבורה, כי יש לפצות את התובע על הכאב והסבל שנגרמו לו כתוצאה מהאבחון המאוחר, כפי שהדבר משתקף בקביעת הנכות הזמנית.

בנסיבות העניין, ושעה שמדובר בנכות זמנית שנקבעה למשך ארבע שנים לערך, בשים לב לכך שאלו שנים קריטיות של גיל ההתבגרות, אני מוצאת לנכון להעמיד את הפיצוי בגין כאב וסבל וכל נזק בלתי ממוני על סכום של 20,000 ₪.

כן אני סבורה כי יש מקום לפסוק פיצוי בגין הוצאות שונות, על דרך האומדנה, שנגרמו לתובע (או להוריו) כתוצאה מהגילוי – בגיל 14 לערך – של ליקוי הראייה הקשה. עם הגילוי החלה סדרת בדיקות, שלאחריה נמצאה האבחנה, וניתן להניח כי הדבר היה כרוך בהוצאות נסיעה וכדומה. את הפיצוי בגין ראש נזק זה אעמיד על 2,000 ₪.

אינני סבורה כי יש מקום לפסוק פיצוי בגין ראשי נזק נוספים בנסיבות העניין, כגון עזרת הזולת, אשר לא הוכח הצורך בה כלל. כך גם, בהעדר נכות צמיתה מגיל 18 ואילך, ודאי שאין לפסוק פיצוי בגין אבדן כושר השתכרות.

סוף דבר

30. כפי שעולה מכל האמור לעיל, מצאתי לקבל במלואה את חוות דעתם של המומחים מטעם ביהמ"ש.

בהתאם, נמצא כי הנתבעת התרשלה בכך שלא אבחנה את ליקוי הראייה החמור, המולד, של התובע, בבדיקות ראייה שבוצעו לו בגיל הרך.

אף על פי כן, לא ניתן לקשור בין הנכות ממנה סובל התובע בעינו (למעשה עיוורון של העין השמאלית) לבין ההתרשלות שהתבטאה באי-גילוי מוקדם, שכן גם אילו הייתה הנתבעת מאבחנת את ליקוי הראייה המולד בגיל הרך, לא ניתן היה לתקן את הראייה, ודאי לא באופן משמעותי.

מאידך גיסא, העובדה שליקוי הראייה לא אובחן בשנות הילדות המוקדמת, ונתגלה לתובע רק בגיל 14 שנים, היוותה גורם דחק שהשפיע על נפשו, אם כי באופן זמני. לאחר שבגר התובע חלפו התסמינים והוא חזר לתפקוד מלא.

31. סיכומו של דבר, על הנתבעת לפצות את התובע בגין הנזק שנגרם לו בשל הגילוי המאוחר של ליקוי הראייה, שאותו היה על נציגי הנתבעת לגלות כבר בשנות ילדותו המוקדמת.

על הנתבעת לפצות את התובע בגין נזק בלתי-ממוני וכן הוצאות על דרך האומדנה, בסכום של 22,000 ₪.

32. נוסף על האמור לעיל אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובע שכ"ט עו"ד בסכום של 5,500 ₪, והוצאות משפט (חלקיות) שאותן אני מעמידה, בשים לב לכלל הנסיבות (לטענות שהתקבלו ולאלו שנדחו), על סכום של 10,000 ₪.

33. כל הסכומים הנקובים לעיל ישולמו בתוך 30 יום, שאם לא כן – יישאו ריבית שקלית מהיום ועד התשלום בפועל.

המזכירות תמציא את פסק הדין לצדדים.

ניתן היום, ט"ו טבת תשפ"ו, 04 ינואר 2026, בהעדר הצדדים.

 

 

 

 

  1. בחקירתו הבהיר המומחה, כי נפלה טעות סופר בחוות הדעת, והמספרים הנכונים הם 6/60-6/120; עמ' 36 לפרוטוקול חקירת המומחה, שורה 5 ואילך. ↑

מאמרים נוספים...

  1. מהו תוקפו של הסדר דיוני המכריע בשאלת החבות (בדיקת פוליגרף) כלפי צד שלישי שלא היה שותף לו, וכיצד משפיעה הסכמת המבוטח להסדר כזה על חבותה של חברת הביטוח בראי 'סעיף איסור ההודאה'?
  2. האם יש מקום למינוי מומחה רפואי נוסף מטעם בית המשפט כאשר המומחה המקורי (נוירולוג), מעדכן את שיעור הנכות לאחר צפייה עצמאית בבדיקות דימות (CT) ומודה בקושי להכריע בשאלת הקשר האורגני של הפגיעה הקוגניטיבית
  3. התקבלה תביעת רשלנות רפואית בגין נפילה ממיטת אישפוז בתקופת הקורונה
  4. מהו פוטנציאל ההשתכרות של כבדת ראיה, בוגרת תואר ראשון במדעי המחשב, אשר נפטרה בתאונת דרכים ביומה הראשון בעבודה?