1.       זוהי בקשת התובע להורות על מחיקת סעיפים מכתב הגנתה של הנתבעת, מאחר ולטענתו, סעיפים אלה אינם עולים ממכתב הדחיה ששלחה אליו הנתבעת, עת דחתה את תביעתו לתשלום תגמולי ביטוח על פי פוליסת ביטוח.

 

2.       במכתב הדחיה (להלן: "מכתב הדחיה") שנשלח אל התובע ציינה הנתבעת כך:

"1.      בהתאם לתנאי הפוליסה אין כיסוי לאירוע הנדון הואיל והאירוע נשוא תביעתך אינו נמנה על מקרה הביטוח הנקוב בפוליסה.

2.       ע"פ תנאי הפוליסה מקרה ביטוח הינו "נכות רפואית צמיתה ובלתי הפיכה שנגרמה למבוטח כתוצאה ישירה ומכריעה מתאונה שקרתה למבוטח במהלך תקופת הביטוח...".

הנכות הנטענת לא ארעה כתוצאה ישירה ומכריעה מהתאונה ו/או לא נגרמה במישרין וללא תלות בגרומים אחרים כתוצאה מהתאונה ועל כן אין כיסוי ביטוחי למקרה ואנו נאלצים לדחות את תביעתך. מעיון בפרוטוקול ביטוח לאומי עולה כי נקבעו לך 0% נכות בגין התאונה דנן.

3.       ... (ו)אין באמור לעיל כדי לפגוע בכל טענה נוספת ו/או אחרת שתתברר לנו בעתיד לרבות ביחס לנסיבות האירוע הנטענות (והמוכחשות) ו/או היקף הנזק הנטען (והמוכחש)".

 

3.       לטענת התובע, בכתב ההגנה העלתה הנתבעת טענות חדשות, נוספות על אלה המפורטות במכתב הדחיה, כמפורט להלן:

 

א. בסעיף 7 לכתב ההגנה נטען כי פוליסה מספר 919289700 לא חלה במקרה במקרה שמדובר בנכות נמוכה מ – 10%, נימוק אשר לא פורט במכתב הדחיה.

 

ב. בסעיף 11 לכתב ההגנה כפרה הנתבעת בנסיבות התאונה, אולם עניין זה לא צויין במכתב הדחיה. הדברים עולים גם מסעיף 17 לכתב ההגנה, וגם אותו יש למחוק מנימוק זה.

 

ג. בסעיף 13 לכתב ההגנה נטען כי בעניינו של התובע מתקיים החריג בדבר קיומו של מצב רפואי קודם, וגם עניין זה לא פורט במכתב הדחיה. גם סעיף 24.8 לכתב התביעה עוסק בטענה זו, ולכן יש להורות על מחיקת סעיפים אלה.

 

ד. בסעיף 21 לכתב ההגנה נטען כי בהתאם לפוליסה, על הנכות להיות מאושרת ע"י רופא החברה, ומאחר ונכותו של התובע לא אושרה כאמור, יש לדחות את התביעה, וגם טענה זו לא בא זכרה במכתב הדחיה.

 

4.       לטענת הנתבעת, כל הטענות הנטענות בכתב ההגנה, ובכלל זה אף הטענות שלא פורטו במכתב הדחיה, עולות מהוראות הפוליסה עצמה, אשר ממילא היתה מצויה בידיו של המבקש. מכל מקום, בהתאם לפסיקה, אין להורות על מחיקת סעיפים מכתב ההגנה מקום שבו תביא המחיקה להרחבת הכיסוי הביטוחי בניגוד לקבוע בפוליסה (בש"א (חי') 12838/02 הכשרת הישוב נ' גידולי שדה (15.12.02) (להלן: "פס"ד גידולי שדה")). בהתאם לתנאי הפוליסה, הביטוח אינו חל על נכות נמוכה מנכות בשיעור של 10%, נכות שנגרמה שלא כתוצאה מהתאונה, ו"מצב רפואי קודם" הוחרג מתנאי הפוליסה ממילא.

 

כמו כן, על פי הפוליסה, על הנכות להיות מאושרת על ידי רופא החברה, וגם אם אכן לא צוינה טענה זו במכתב הדחייה, בסופו של דבר לא נותרה לתובע נכות כתוצאה מן התאונה.

 

5.       בתשובתו טען התובע, כי אין די בכך שהטענות עולות מהוראות הפוליסה עצמה, שעה שעל פי הפסיקה המתייחסת להנחיות המפקח על הביטוח, ובהתחשב בפערי הכוחות שבין המבטחת למבוטח, לא תוכל המבטחת להעלות במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, שאותו יכלה היתה לטעון בהזדמנות הראשונה.

 

6.       דיון והכרעה

בהנחיות המפקח על הביטוח (להלן: "המפקח") מיום 9.12.98, הורתה המפקחת כדלקמן:

"3. מבוטח או צד ג' המגיש תביעה לחב' הביטוח (להלן: "התובע") זכאי וצריך לקבל לידיו, בכתב, את מלוא עמדתה של חב' הביטוח בנוגע לכל עילות תביעתו...

 

4.  כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחיה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן, לא תוכל המבטחת להעלות במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחיה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה".

 

ביום 29.5.2002, בהשלמה להנחיה הנ"ל, הוסיפה המפקחת והורתה:

"... חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה רק מקום בו מדובר בעובדות ו/או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או אם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם, במועד בו דחתה את התביעה".

 

הפסיקה עסקה רבות ברציונל העומד בבסיס הנחיות אלה, ובמדיניות הראויה אותה יש להחיל בסוגיה זו, כאשר בבסיסה עומד הצורך לאזן בין פערי הכוחות שבין המבטח למבוטח כפי שציין בית המשפט העליון, מפי כב' השופט רובינשטיין ברע"א 10641/05, הפניקס הישראלי חב' לביטוח בע"מ ואח' נ' חביבה אסולין (4.5.06):

"הוראות החוק (חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) תשמ"א – 1981 (ע.א.)) הנזכרות הן הוראות צרכנות מובהקות שנקודת המוצא שלהן היא כי מערכת היחסים בין חברת הביטוח לבין המבוטחים מאופיינת בהעדר שוויון מובנה, יחסי כוחות בלתי שקולים ופערי מידע לטובת חברות הביטוח... מגמתו הברורה של החוק היא לשמור על המבוטח מפני כוחו של המבטח ולאזן את חוסר השוויון ביניהם...

 

מדיניות משפטית ראויה צריכה איפוא לפרש בהרחבה את סמכות המפקח וליתן להנחיותיו את תוקפן הראוי".

 

יחד עם זאת, המפקחת בהוראותיה הכירה במצב שבו תוכל חברת הביטוח להעלות נימוק דחיה חדש, שלא בא זכרו במכתב הדחיה, וזאת כאשר לא יכול היה המבטח לדעת על עובדה או נסיבה במועד דחיית התביעה, דהיינו: מדובר ב"סייג עובדתי".

 

בפס"ד גידולי שדה הנ"ל קבע ביהמ"ש המחוזי בחיפה (כב' השופט כהן) כי מעבר ל"סייג  העובדתי", גם במקום שבו החלת הסנקציה בדבר אי יכולתה של המבטחת להעלות טענה חדשה בכתב הגנתה, שלא נזכרה במכתב הדחיה ששלחה למבוטח, תביא להרחבת הכיסוי הביטוחי על סיכונים, שמלכתחילה אינם מבוטחים על פי הפוליסה, יש לסייג את הנחיות המפקחת, ובכך למעשה הכיר ביהמ"ש בסייג נוסף להנחיות המפקחת, "סייג משפטי" (השווה גם רע"א (מרכז) 30725-08-19 י.ג. נ' איי אי ג'י ישראל חברה לביטוח בע"מ (9.8.19)).

 

7.       נפנה לבחון את הטענות במקרה המונח בפני:

 

א. בסעיף 7 לכתב ההגנה נטען כי הכיסוי הביטוחי חל רק ביחס לנכות ששיעורה מעל 10%. גם אם לא פורט נימוק זה במכתב הדחיה, הרי שמדובר בסייג המצוי בפוליסה, ולא ברכיב עובדתי. מחיקת סעיף זה תביא להרחבת הכיסוי הביטוחי גם על מקרה שמלכתחילה אינו מכוסה בפוליסה, ועל כן, בהתאם לאמור בפס"ד גידולי שדה, אין מקום להורות על מחיקת סעיף זה.

 

ב. בסעיפים 11 ו – 17 לכתב ההגנה כפרה הנתבעת בנסיבות התאונה. בתגובתה לבקשה, ציינה הנתבעת כי אינה כופרת בקרות התאונה, ועל כן אין צורך להכריע בטענה הנוגעת לסעיפים אלה. 

 

מעבר לנדרש אציין, כי אין די בהכחשה הכללית והגורפת שהעלתה הנתבעת בסעיף 3 למכתב הדחיה, שכן ניסוח זה של הסעיף במכתב הדחיה עומד בניגוד לרציונל המונח בבסיס הנחיות המפקחת, לפיו בידי המבטחת קיימים האמצעים הנדרשים לערוך בירור ממצה טרם מתן מענה לתביעת מבוטח, ועליה להשיב תשובה מבוססת ועניינית, בין היתר במטרה למנוע התדיינות שיפוטית, ולחסוך בהוצאות עתידיות, כפי שמדגים היטב המקרה המונח בפני, בכל הנוגע לטענות בעניין הכחשת קרות התאונה, אשר נטענו בכלליות במכתב הדחיה, תוך שבמסגרת ההליך המשפטי התברר למעשה, אין הכחשה מצידה של המבטחת ביחס לסוגיית קרות התאונה.

 

ג. בסעיפים 13  ו – 24.8 לכתב ההגנה טענה הנתבעת כי בעניינו של התובע מתקיים החריג לפוליסה בעניין קיומו של מצב רפואי קודם. ראשית, אכן צויין במכתב הדחיה כי הנכות הנטענת לא נגרמה במישרין וללא תלות בגורמים אחרים כתוצאה מן התאונה (סיפת סעיף 2 למכתב הדחיה), ועל כן אין ממש בטענת התובע לפיה הטענה בעניין קיומו של מצב רפואי קודם לא עלתה במכתב הדחיה.

 

מעבר לכך, גם טענה זו אינה טענה עובדתית חדשה, אלא טענה הנוגעת לחריג לפוליסה. מחיקת הסעיף תביא למעשה להרחבת הכיסוי הביטוחי גם על מקרה שאינו נכלל בפוליסה, ומשכך, בהתאם לפס"ד גידולי שדה, אין מקום להורות על מחיקת סעיפים אל המכתב ההגנה.

         

ד. אשר לנטען בסעיף 21 בכתב ההגנה – לשיטתי, אם סברה המבטחת כי יש צורך באישור רופא החברה היה עליה לציין זאת במכתב הדחיה, ולדרוש מן התובע לעמוד לכל בדיקה שתמצא לנכון. כמו כן, העדרו או קיומו של אישור מטעמו של רופא החברה אינו מביא להרחבת הכיסוי הביטוחי, אלא מהווה דרישה חיצונית נלווית בלבד, ביחס לאישור שיעור הנכות.  משכך, יש להורות על מחיקת סעיף זה מכתב ההגנה.

 

8.       משכך, בכפוף לאמור בסעיף 7.ב. לעיל לעניין הכחשת נסיבות קרות התאונה, מצאתי לנכון להעתר לבקשה חלקית, ולהורות על מחיקת סעיף 21 לכתב ההגנה בלבד. 

 

נוכח תוצאות ההחלטה, כל צד יישא בהוצאותיו. 

 

9.       תצהירי עדות ראשית מטעם התובע יוגשו עד ליום 10.12.19.

 

תצהירי עדות ראשית מטעם הנתבעת יוגשו עד ליום 10.2.20.

 

לתצהירים יצורפו מכלול המסמכים אשר בדעת הצדדים להסתמך עליהם. כמו כן, ככל ובדעת מי מן הצדדים לזמן לעדות עד אשר לא ניתן לצרף תצהיר מטעמו, יש לצרף לתצהירים בקשה מנומקת, המפרטת את נסיבות הפניה, סירובו והרלבנטיות של עדותו.

 

נקבע לקד"מ לאחר הגשת התצהירים ליום 24.2.20 בשעה 9:30.

 

5129371

54678313

 

ניתנה היום, י"א תשרי תש"פ, 10 אוקטובר 2019, בהעדר הצדדים.

 

עדי אייזדורפר